Nepals Entbindungskliniken fehlt es trotz sichererer Geburten an Fachärzten und Intensivkapazitäten

Tödlicher Zusammenbruch 18 Stunden nach der Geburt

Eine Frau Anfang 30 starb wenige Minuten, nachdem sie im Paropakar Maternity and Women's Hospital in Kathmandu zusammengebrochen war. Der Fall offenbarte Lücken in der Notfallversorgung des nationalen Überweisungszentrums für Geburtshilfe in Nepal. Das Krankenhaus verfügt über 10 Intensivbetten für Mütter, aber weder über einen Kardiologen noch über einen Nierenspezialisten oder einen Facharzt für Intensivmedizin, wie der Direktor mitteilte.

Die Familie der Frau hatte sie aus Dhading gebracht und erwartet, dass das Fachkrankenhaus in Thapathali eine sichere Geburtshilfe gewährleistet. Achtzehn Stunden nach der Entbindung wurde sie im Rollstuhl von der postoperativen Station auf die allgemeine Station gebracht. Als sie aufstand, um sich auf ein Bett zu legen, brach sie zusammen.

Dr. Shree Prasad Adhikari, der Direktor des Krankenhauses, schilderte, wie schnell sich ihr Zustand veränderte:

Doch als sie aus dem Rollstuhl aufstand, um sich auf das Bett zu legen, brach sie zusammen und starb innerhalb weniger Minuten, noch bevor die Ärzte ihren Zustand beurteilen konnten.

Die Krankenhausärzte führten ihren Tod auf eine Lungenembolie zurück, bei der ein Blutgerinnsel ein Gefäß in der Lunge blockiert. Ihre Angehörigen protestierten im Krankenhaus und erhoben den Vorwurf der Fahrlässigkeit. Ergebnisse einer Untersuchung dieses Vorwurfs wurden nicht mitgeteilt.

Der Todesfall steht für eine schwierige Phase in Nepals Bemühungen, Geburten sicherer zu machen. Mehr Frauen erreichen Gesundheitseinrichtungen, und die Müttersterblichkeit ist deutlich gesunken. Dennoch haben Krankenhäuser weiterhin Schwierigkeiten, das Spektrum an Fachärzten, Pflege und Notfallbehandlungen bereitzustellen, das nötig ist, wenn der Zustand einer Patientin plötzlich kritisch wird.

Zwei Gerinnungsnotfälle, unterschiedliche Verläufe

Bei einer anderen Frau im Paropakar trat nach der Geburt eine tiefe Venenthrombose auf. Sie überlebte, nachdem sie auf die Intensivstation des Bir Hospital verlegt worden war. Adhikari zufolge ereignete sich dieser Notfall an einem Sonntagabend, mehrere Wochen nach dem tödlichen Zusammenbruch.

Bei einer tiefen Venenthrombose hat sich ein Blutgerinnsel in einer tief liegenden Vene gebildet, häufig im Bein. Eine Lungenembolie entsteht, wenn ein Gerinnsel den Blutfluss in der Lunge blockiert, manchmal nachdem es aus einem anderen Körperteil dorthin gelangt ist. Während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt ist das Risiko für Blutgerinnsel erhöht.

Adhikari sagte, sein Team habe die überlebende Patientin umgehend ins Bir Hospital verlegt. Die beiden Notfälle zeigen, mit welchen unterschiedlichen Anforderungen Entbindungskliniken konfrontiert sind: Ein Kind sicher zur Welt zu bringen, ist eine Aufgabe. Eine plötzliche Gefahr für die Lunge, das Herz oder andere Organe der Mutter zu behandeln, kann ein weiteres Team und eine andere Intensivversorgung erfordern.

Für Familien kann die Zeit nach der Entbindung also gefährlich bleiben, selbst wenn die Geburt selbst gut verlaufen zu sein scheint. Die Frau aus Dhading war noch im Krankenhaus, als sich ihr Zustand veränderte, nur 18 Stunden nach der Geburt.

Was die Intensivstation für Mütter leisten kann

Die Intensivstation für Mütter im Paropakar ist als Kategorie B eingestuft. Ärzte beschreiben dies als eine mittlere Versorgungsstufe für Patientinnen, die engmaschig überwacht werden müssen. Schwerstkranke Patientinnen benötigten Einrichtungen der Kategorie A, in denen Fachärzte für Intensivmedizin sie überwachen und behandeln können, sagen sie.

Die personellen Grenzen des Krankenhauses gehen über die Einstufung seiner Intensivstation hinaus. Adhikari zufolge gibt es dort weder einen Kardiologen zur Behandlung von Herzerkrankungen noch einen Nephrologen für Nierenprobleme oder einen Facharzt für Intensivmedizin, der die Behandlung der schwerstkranken Patientinnen koordinieren könnte.

Adhikari beschrieb die Arbeitsbelastung der Pflegekräfte und die Notwendigkeit, externe Unterstützung hinzuzuziehen:

Zwei Pflegekräfte müssen sich gleichzeitig um 10 Patientinnen auf der Intensivstation kümmern. Wenn Komplikationen auftreten, müssen wir Fachärzte aus anderen Krankenhäusern hinzuziehen. Verzögerungen bei der Behandlung können das Leben der Patientinnen gefährden.

Bei dieser Personalstärke ist jede Pflegekraft für fünf Patientinnen zuständig, wenn alle 10 Betten belegt sind. Jeden Monat verlegt das Krankenhaus etwa ein Dutzend schwerkranke Mütter und fast drei Dutzend Säuglinge zur spezialisierten Intensivversorgung in andere Einrichtungen. Ein Bett im Paropakar kann daher nur die erste Etappe der Notfallbehandlung einer Patientin sein.

Eine Überweisung kann eine weitere gefährliche Reise bedeuten

Nach Angaben der Ärzte im Paropakar ist es oft schwierig, ein Intensivbett in einem anderen öffentlichen Krankenhaus zu finden. Selbst wenn ein Bett gesichert ist, muss die Patientin die Fahrt dorthin überstehen. Den Ärzten zufolge fehlt den meisten Krankenwagen in Nepal die Ausrüstung für eine erweiterte lebenserhaltende Versorgung während des Transports.

Erweiterte lebenserhaltende Versorgung bedeutet, lebenswichtige Funktionen wie Atmung und Kreislauf aufrechtzuerhalten, während eine Patientin kritisch krank ist. Verschlechtert sich ihr Zustand während des Transports, kann sie sofortige Behandlung benötigen, statt erst nach der Ankunft im aufnehmenden Krankenhaus.

Das Karnali Provincial Hospital in Surkhet steht vor ähnlichen Herausforderungen. Eine Frau Mitte 20 starb in einem Hubschrauber, der sie nach Kathmandu bringen sollte, nachdem sich ihr Zustand nach der Geburt verschlechtert hatte. Ärzte hatten sie zur weiteren Behandlung überwiesen.

Das Krankenhaus in Surkhet behandelt jede Woche zwei bis drei komplizierte Geburtsfälle. An einem Dienstag, der im Bericht über die jüngsten Notfälle erwähnt wird, wurde zudem eine Frau in den Wehen aus Dolpa dorthin geflogen. Diese Transporte zeigen, dass die Versorgung mehrere Etappen umfassen kann: von einem abgelegenen Bezirk über ein Provinzkrankenhaus und für manche Patientinnen weiter nach Kathmandu.

Bei einer instabilen Mutter erfordert jede Etappe ein aufnehmendes Team, ein geeignetes Bett und einen Transport, der ihren Zustand berücksichtigen kann. Damit ein Überweisungssystem funktioniert, müssen alle drei Elemente ineinandergreifen.

Warum manche Todesursachen unklar bleiben

Dr. Amit Singh, Leiter der Geburtshilfe und Gynäkologie am Krankenhaus in Surkhet, sagte, sein Team könne mitunter die genaue Todesursache nicht feststellen, wenn eine Mutter oder ein Neugeborenes stirbt. Er beschrieb die Grenzen, mit denen Ärzte konfrontiert sind:

In vielen Fällen können wir die tatsächliche Todesursache nicht feststellen. Wir können nur vermuten, dass es sich um die eine oder andere Komplikation gehandelt haben könnte.

In Studien, die in der Diskussion über die Müttergesundheit in Nepal angeführt werden, gelten starke Blutungen nach der Geburt, Bluthochdruckerkrankungen, Verzögerungen bei Überweisungen und Behandlungsfehler als wichtige Ursachen für Todesfälle von Müttern. Weitere Ursachen sind Infektionen, Komplikationen nach Schwangerschaftsabbrüchen, bestehende Herzerkrankungen und eine Fruchtwasserembolie, ein seltener Notfall, bei dem eine schwere Reaktion damit einhergeht, dass Fruchtwasser in den Blutkreislauf der Mutter gelangt.

Präeklampsie ist eine schwangerschaftsbedingte Erkrankung, die mit Bluthochdruck und Anzeichen einer möglichen Beeinträchtigung von Organen einhergeht. Bei einer Eklampsie treten Krampfanfälle auf. Starke Blutungen, auch postpartale Hämorrhagie genannt, können rasch lebensbedrohlich werden. Diese Erkrankungen erfordern unterschiedliche Behandlungen. Das erklärt mit, weshalb geburtshilfliche Fachkenntnisse allein in einem komplexen Notfall nicht ausreichen können.

Singh sagte, eine Einrichtung für Intensivmedizin könne einen großen Unterschied machen. Seine Sorge verbindet die Notwendigkeit, Patientinnen sofort zu retten, mit der, Todesfälle genau zu verstehen, damit Krankenhäuser erkennen können, wo Behandlungen oder Überweisungsabläufe geändert werden müssen.

Wie Nepal begann, Todesfälle von Müttern zu erfassen

Nepal startete mit der Volkszählung von 2021, die vor Ort als Volkszählung 2078 bekannt ist, seine erste mit einer landesweiten Volkszählung verknüpfte Studie zur Müttersterblichkeit. Das Gesundheits- und Bevölkerungsministerium arbeitete mit dem Zentralen Statistikamt zusammen, um Todesfälle zu erfassen und ihre Ursachen zu untersuchen.

Dem Studienplan zufolge sollten die mit der Volkszählung betrauten Personen Haushalte fragen, ob in den vorangegangenen 12 Monaten eine Frau im Alter von 15 bis 49 Jahren gestorben war. Gesundheitskräfte sollten anschließend detaillierte Angaben zu den Umständen erheben, darunter dazu, ob der Tod während der Schwangerschaft, der Geburt oder innerhalb von sechs Wochen nach der Entbindung eingetreten war.

Der Plan sah 847 Erhebungsbeauftragte und anschließende Befragungen mit einem Fragebogen zur verbalen Autopsie vor. Bei einer verbalen Autopsie werden Angehörige oder Betreuungspersonen zu Symptomen und Ereignissen vor einem Todesfall befragt, um dessen wahrscheinliche Ursache zu bestimmen.

Indramani Pokharel, damals beigeordneter Staatssekretär im Ministerium, sagte, die Arbeit solle Todesfälle von Müttern und ihre Ursachen ermitteln, damit die Angebote für eine sichere Mutterschaft verbessert, leichter zugänglich und einfacher in Anspruch zu nehmen seien. In der Ankündigung der Studie wurde außerdem eine Schätzung genannt, wonach 12 Prozent der Todesfälle unter Frauen im gebärfähigen Alter auf Müttersterblichkeit entfielen.

Die Studie zur Müttersterblichkeit in Nepal 2021, die 2022 vom Gesundheits- und Bevölkerungsministerium und dem Nationalen Statistikamt veröffentlicht wurde, umfasste alle sieben Provinzen. Sie wurde in Zusammenarbeit mit dem Nepal Health Research Council und Partnern aus dem Gesundheitswesen durchgeführt. Laut ihren Ergebnissen ereigneten sich fast drei von vier Todesfällen von Müttern in Gesundheitseinrichtungen oder während des Transports. Als Ursachen wurden schwache Überweisungsabläufe, begrenzte Kapazitäten der Einrichtungen und Verzögerungen beim Zugang zu rechtzeitiger, hochwertiger Versorgung festgestellt.

Die Studie erfasste schwangerschaftsbedingte Todesfälle, die bei der Volkszählung 2021 für die vorangegangenen 12 Monate gemeldet worden waren, und ergänzte diese Angaben durch verbale Autopsien, die von geschulten Gesundheitskräften durchgeführt wurden. Von 653 schwangerschaftsbedingten Todesfällen wurden 622 als Todesfälle von Müttern eingestuft. Auf Basis dieser Todesfälle und der bei der Volkszählung erfassten 412.935 Lebendgeburten schätzte die Studie die Müttersterblichkeitsrate auf 151 pro 100.000 Lebendgeburten. In Bagmati lag sie bei 98, in Lumbini bei 207 und in Karnali bei 172. Die detaillierte Analyse umfasste 611 Todesfälle von Müttern, da bei 11 Fällen Informationen fehlten. Die Ursachen wurden anhand der Angaben aus den verbalen Autopsien und nicht anhand klinischer Berichte zugeordnet. Die Ergebnisse können daher durch Erinnerungsfehler und andere Verzerrungen bei der Erfassung beeinflusst sein.

Von den analysierten Todesfällen ereigneten sich 57 Prozent in Gesundheitseinrichtungen, 26 Prozent zu Hause und etwa 17 Prozent auf dem Weg zu oder zwischen Einrichtungen. 61 Prozent traten nach der Geburt ein. Nicht geburtshilfliche Komplikationen machten 32 Prozent der Todesfälle von Müttern aus, geburtshilfliche Blutungen 26 Prozent und hypertensive Erkrankungen 12 Prozent. Von den Frauen, die während der Geburt oder danach starben, hatten 76 Prozent in einer Gesundheitseinrichtung entbunden. Doch nur 53 Prozent hatten alle vier empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft wahrgenommen.

74 Prozent der Frauen hatten mindestens eine Verzögerung bei der Versorgung erlebt, 17 Prozent sogar alle drei Arten: bei der Entscheidung, Hilfe zu suchen, beim Erreichen einer Einrichtung und beim Erhalt der Versorgung. Verzögerungen bei der Suche nach Hilfe betrafen 57 Prozent, Verzögerungen beim Erhalt der Versorgung 40 Prozent und Verzögerungen beim Erreichen einer Einrichtung 33 Prozent. Zu den gemeldeten Problemen zählten Verzögerungen beim Erkennen von Risiken und bei rechtzeitigen Überweisungen, administrative Verzögerungen in aufnehmenden Einrichtungen, Schwierigkeiten mit dem Transport, mangelhafte Kommunikation zwischen Einrichtungen sowie ein Mangel an Ausrüstung, geschultem Personal, Blut und Medikamenten.

Mehr Geburten in Einrichtungen, weniger Todesfälle von Müttern

Der Ausbau der Geburtshilfe in Nepal hat erhebliche Fortschritte gebracht. 2009 wurde die kostenlose Entbindung in staatlichen Einrichtungen eingeführt, und im ganzen Land wurden mehr als 2.800 Geburtszentren eröffnet.

Der Anteil der Geburten in Gesundheitseinrichtungen stieg von etwa 18 Prozent zur Zeit der Einführung der kostenlosen Entbindung auf 90,5 Prozent im Jahr 2025. Das entspricht einem Anstieg um 72,5 Prozentpunkte. Damit finden die meisten Geburten inzwischen in Einrichtungen statt, die für eine fachkundige Versorgung vorgesehen sind.

Die Müttersterblichkeitsrate sank von 539 Todesfällen pro 100.000 Geburten im Jahr 1996 auf 239 im Jahr 2016. Die in den jüngsten Berichten über die Krankenhäuser angeführte Schätzung der Weltgesundheitsorganisation liegt bei 142 Todesfällen von Müttern pro 100.000 Lebendgeburten. Die WHO berichtete zudem von einem Rückgang um mehr als 70 Prozent seit dem Jahr 2000.

Die Müttersterblichkeitsrate gibt an, wie viele Todesfälle im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder ihrer Behandlung auf 100.000 Lebendgeburten entfallen. Sie ermöglicht es Ländern und Gesundheitsdiensten, das mit Schwangerschaft und Geburt verbundene Risiko zu verfolgen, statt nur die Gesamtzahl der Todesfälle zu betrachten.

Nepals erklärtes Ziel für nachhaltige Entwicklung lautet, bis 2030 eine Müttersterblichkeitsrate von 70 Todesfällen pro 100.000 Lebendgeburten zu erreichen. Ausgehend von der genannten WHO-Schätzung von 142 müsste die Rate um 72 Todesfälle pro 100.000 Lebendgeburten sinken, also um etwas mehr als die Hälfte.

Meilensteine und das nächste Ziel

Nepals Fortschritte erstrecken sich über Jahrzehnte. Die wichtigsten Daten verbinden den Ausbau des Zugangs, die Bemühungen, Todesfälle zu verstehen, und das noch ausstehende nationale Ziel:

• 1996: Die Müttersterblichkeitsrate lag bei 539 Todesfällen pro 100.000 Geburten.
• 2009: Die Regierung führte die kostenlose Entbindung in staatlichen Gesundheitseinrichtungen ein.
• 2016: Die Müttersterblichkeitsrate lag bei 239 Todesfällen pro 100.000 Geburten.
• 2021: Nepal startete eine mit der landesweiten Volkszählung verknüpfte Studie zur Müttersterblichkeit.
• 2025: Der gemeldete Anteil der Geburten in Gesundheitseinrichtungen erreichte 90,5 Prozent.
• 2030: Nepal will 70 Todesfälle von Müttern pro 100.000 Lebendgeburten erreichen.

Die jüngsten Todesfälle und Notfallverlegungen zeigen, wo diese Bemühungen nun auf Herausforderungen stoßen: bei der Fähigkeit der Krankenhäuser, schwere Komplikationen zu behandeln, nachdem Frauen eine Gesundheitseinrichtung erreicht haben. Für Patientinnen, die aus Bezirken wie Dhading oder Dolpa überwiesen werden, kann die Verfügbarkeit spezialisierter Behandlungen im nächsten Krankenhaus den weiteren Verlauf ihrer Versorgung entscheidend beeinflussen.

Investitionen über die Ausstattung hinaus

Dr. Pawan Sharma, Experte für Müttergesundheit, sagte, weitere Rückgänge der Sterblichkeit erforderten dauerhafte Ausgaben und ein entschlossenes Engagement der Regierung. Er erklärte, weshalb der Kauf von Geräten allein wichtige Lücken nicht schließen könne:

Teure Geräte allein können die Müttersterblichkeit nicht senken. Mit überschaubarem Aufwand sind schnelle Verbesserungen möglich. Weitere Fortschritte erfordern jedoch erhebliche Investitionen und einen starken politischen Willen.

Die Erfahrungen des Paropakar machen das Personalproblem konkret. Ein Krankenhaus kann über eine Intensivstation verfügen und dennoch Fachärzte von außerhalb hinzuziehen, ein weiteres Intensivbett finden und einen Transport organisieren müssen. Außerdem brauchen Pflegekräfte genügend Kapazitäten, um Patientinnen zu überwachen, deren Zustand sich rasch verändern kann.

In Krankenhäusern, in denen Fachleute aus mehreren medizinischen Bereichen zusammenarbeiten, können Geburtshilfe, Herz- und Nierenmedizin sowie Intensivmedizin in denselben Behandlungsablauf eingebunden werden. Bei Müttern mit schweren Komplikationen kann das die Abhängigkeit von dringenden Verlegungen zwischen Krankenhäusern verringern.

Nepal hat bereits deutlich mehr Frauen zur Entbindung in Gesundheitseinrichtungen gebracht. Die nächste Aufgabe besteht darin, diese Einrichtungen so auszustatten, dass sie reagieren können, wenn aus routinemäßiger Geburtshilfe ein Notfall wird, auch nach der Geburt des Kindes.

Wichtige Punkte

• Eine Frau aus Dhading starb 18 Stunden nach der Geburt im Paropakar Maternity and Women's Hospital. Ärzte führten ihren Tod auf eine Lungenembolie zurück.
• Eine andere Patientin mit einem Blutgerinnsel nach der Geburt überlebte, nachdem sie ins Bir Hospital verlegt worden war.
• Das Paropakar verfügt über eine Intensivstation der Kategorie B mit 10 Betten, aber nicht über Fachärzte für Herz- und Nierenerkrankungen oder Intensivmedizin.
• Das Krankenhaus verlegt jeden Monat etwa 12 schwerkranke Mütter und fast 36 Säuglinge zur Behandlung in andere Einrichtungen.
• Die 2022 veröffentlichte Studie zur Müttersterblichkeit in Nepal 2021 ergab, dass sich fast drei von vier Todesfällen von Müttern in Gesundheitseinrichtungen oder während des Transports ereigneten. 74 Prozent der Frauen hatten mindestens eine Verzögerung bei der Versorgung erlebt.
• 2025 fanden 90,5 Prozent der Geburten in Gesundheitseinrichtungen statt. Nepal strebt bis 2030 eine Müttersterblichkeit von 70 Todesfällen pro 100.000 Lebendgeburten an.