Japans Krankenhäuser in der Krise: Steigende Kosten, alternde Bevölkerung und der Kampf ums Überleben

Japans Krankenhäuser stehen unter beispiellosem finanziellen Druck

Krankenhäuser in ganz Japan kämpfen mit erheblichen finanziellen Schwierigkeiten. Steigende Preise und Personalkosten sowie der demografische Wandel treffen zusammen und lösen eine Krise im Gesundheitssystem des Landes aus. Inzwischen schreiben mehr als 60 % der japanischen Krankenhäuser rote Zahlen. Viele sehen sich gezwungen, Leistungen einzuschränken, Abteilungen zu schließen oder dringend nötige Erneuerungen ihrer Ausstattung aufzuschieben. Die Lage ist so ernst, dass Fachleute und medizinische Organisationen vor einem möglichen Zusammenbruch der lokalen Gesundheitsversorgung warnen, falls nicht umgehend Reformen beschlossen werden.

Dieser Artikel untersucht die Ursachen der Krise, die besonderen Herausforderungen des japanischen Finanzierungssystems im Gesundheitswesen, die Folgen für Patienten und Gemeinden sowie die Debatte über mögliche Lösungen.

Warum geraten japanische Krankenhäuser finanziell in Schwierigkeiten?

Die finanziellen Probleme japanischer Krankenhäuser haben mehrere Ursachen: steigende Betriebskosten, staatlich festgelegte und kaum veränderte medizinische Vergütungssätze sowie die Belastungen durch eine alternde Bevölkerung. Anders als viele andere Branchen können Krankenhäuser in Japan ihre Preise nicht einfach erhöhen, um gestiegene Ausgaben auszugleichen. Stattdessen sind sie an ein staatlich kontrolliertes Vergütungssystem gebunden, das nur alle zwei Jahre angepasst wird. Die Erhöhungen fallen häufig gering aus und halten mit der Inflation und dem Lohnwachstum nicht Schritt.

Einer aktuellen Notfallumfrage des japanischen Krankenhausverbands und fünf weiterer Organisationen zufolge verzeichneten 61,2 % der Krankenhäuser im zweiten Halbjahr 2024 ein Defizit beim laufenden Ergebnis. Im Vorjahr waren es 50,8 %. Die Umfrage unter mehr als 1.800 Krankenhäusern ergab, dass die Einnahmen aus medizinischen Leistungen zwar um 1,9 % zunahmen, die Personalkosten jedoch um 2,7 % und die Ausgaben für medizinischen Bedarf und Energie um 2,4 % stiegen. Kurz gesagt: Die Kosten wachsen schneller als die Einnahmen, wodurch die Krankenhäuser von Jahr zu Jahr tiefer in die roten Zahlen geraten.

Takao Aizawa, Präsident des japanischen Krankenhausverbands, fasste die Lage so zusammen:

Die Ausgaben steigen deutlich schneller als die Einnahmen. Wenn nichts unternommen wird, wird unser Krankenhaussystem zusammenbrechen.

Mehrere Faktoren treiben die Kosten in die Höhe:

• Personalkosten: Die Löhne des medizinischen Personals steigen sowohl aufgrund allgemeiner wirtschaftlicher Entwicklungen als auch wegen des Wettbewerbs um qualifizierte Arbeitskräfte.
• Material- und Energiekosten: Die Preise für medizinischen Bedarf, Geräte und Energie sind stark gestiegen. Zwischen 2018 und 2023 nahmen die Material- und Energiekosten für medizinische Leistungen um 14 % zu.
• Demografischer Druck: Weil Japans Bevölkerung rasch altert, benötigen mehr Patienten eine komplexe und langfristige Versorgung. Das belastet die Ressourcen der Krankenhäuser zusätzlich.
• Ende der COVID-19-Beihilfen: Die während der Pandemie gewährten staatlichen Zuschüsse wurden eingestellt. Damit entfiel für viele Krankenhäuser eine wichtige finanzielle Stütze.

Die besondere Struktur der Finanzierung des japanischen Gesundheitswesens

Japans Gesundheitssystem ist für seine flächendeckende Versorgung und gute Gesundheitsindikatoren bekannt, darunter eine hohe Lebenserwartung und eine niedrige Säuglingssterblichkeit. Doch die finanzielle Grundlage des Systems ist komplex und gerät zunehmend unter Druck.

Staatlich festgelegte Vergütungssätze

Im Zentrum des Problems steht das japanische Vergütungssystem, das landesweit die Preise für alle medizinischen Verfahren, Arzneimittel und Geräte festlegt. Die Regierung passt diese Sätze alle zwei Jahre unter Einbeziehung medizinischer Organisationen an, doch die Erhöhungen fallen oft gering aus. So wurde bei der Anpassung für 2024 der Hauptteil der medizinischen Vergütungssätze, der Personal- und andere Kernkosten abdecken soll, trotz deutlich höherer Inflation in anderen Bereichen lediglich um 0,88 % angehoben.

Das System soll die Ausgaben des Landes für das Gesundheitswesen begrenzen und eine gerechte Versorgung sicherstellen. Zugleich können Krankenhäuser die Preise nicht an gestiegene Kosten anpassen. Selbst wenn die Ausgaben steigen, bleibt ihre wichtigste Einnahmequelle daher weitgehend unverändert.

Die Folgen einer alternden Gesellschaft

Japans demografische Entwicklung ist ein wesentlicher Kostentreiber im Gesundheitswesen. Fast 30 % der Bevölkerung sind mindestens 65 Jahre alt. Entsprechend hoch ist die Nachfrage nach medizinischen Leistungen, insbesondere bei chronischen und komplexen Erkrankungen. Ältere Patienten verursachen einen überproportional großen Anteil der Gesundheitsausgaben – mehr als die Hälfte der Gesamtausgaben –, zahlen wegen ihrer niedrigeren Einkommen jedoch weniger Versicherungsbeiträge.

Der demografische Wandel erhöht nicht nur den Umfang und die Komplexität der benötigten Versorgung. Zugleich schrumpft dadurch auch die Zahl der Erwerbstätigen, die in das Krankenversicherungssystem einzahlen, was die Finanzierung zusätzlich belastet.

Strukturen privater und öffentlicher Krankenhäuser

Der Krankenhaussektor Japans wird von privaten Einrichtungen geprägt: Sie stellen rund 80 % der Krankenhäuser und 70 % der Betten. Zwar gelten für sie dieselben Vergütungssätze wie für öffentliche Krankenhäuser, doch geraten sie aufgrund ihrer geringeren Größe und des begrenzteren Zugangs zu staatlicher Unterstützung oft stärker unter finanziellen Druck. Dass die Anbieter kaum voneinander unterschieden werden und ein leistungsfähiges System der Primärversorgung fehlt, führt ebenfalls zu Ineffizienzen. So suchen Patienten wegen leichter Beschwerden häufig Krankenhäuser auf.

Die Folgen im Alltag: Weniger Leistungen und geschlossene Abteilungen

Die Finanzkrise ist nicht nur eine Frage der Bilanzen, sondern wirkt sich ganz konkret auf die Versorgung und die Gesundheit der Bevölkerung aus. Um finanziell über die Runden zu kommen, müssen Krankenhäuser schwierige Entscheidungen treffen, darunter:

• Schließung von Abteilungen: Das Allgemeine Krankenhaus Ojiya in der Präfektur Niigata stellte im April 2024 seine Abteilungen für Neurochirurgie, Herz-Kreislauf-Chirurgie und Thoraxchirurgie ein, um ein Defizit von mehr als 500 Millionen Yen zu senken. Patienten müssen für spezialisierte Behandlungen nun in umliegende Städte fahren.
• Aufschub der Erneuerung von Geräten: Universitätskliniken wie das Institute of Science Tokyo und das Universitätsklinikum Nagasaki können veraltete MRT-Geräte und andere wichtige Ausstattung nicht ersetzen. Dadurch droht die Qualität der spezialisierten medizinischen Versorgung zu sinken.
• Kürzung von Sonderzahlungen und Zusatzleistungen: Einige Krankenhausverbünde haben Sonderzahlungen für Beschäftigte gekürzt und staatliche Zuschüsse vor Ort beantragt, um Verluste einzudämmen. Das belastet die Stimmung und erschwert es, Personal zu halten.

JA Niigata Kouseiren, ein Verbund mit elf Krankenhäusern, rechnete für das Geschäftsjahr 2024 mit einem Rekorddefizit von 6 bis 9 Milliarden Yen. Um gegenzusteuern, will der Verbund 2025 in drei Krankenhäusern sieben medizinische Abteilungen schließen und das Defizit so halbieren. Solche Maßnahmen schränken jedoch zwangsläufig den Zugang zur Versorgung für die Menschen vor Ort ein.

Yoshihiro Ota, stellvertretender Vorsitzender des Verbands japanischer Gesundheitsunternehmen, warnte:

Lokale Krankenhäuser könnten plötzlich schließen, sodass Patienten nicht mehr wissen, wohin sie sich wenden sollen.

Warum können Krankenhäuser ihre Preise nicht erhöhen?

Anders als Unternehmen in anderen Branchen können japanische Krankenhäuser ihre Preise nicht eigenständig erhöhen, um gestiegene Kosten auszugleichen. Das staatliche Vergütungssystem soll die Gesundheitsversorgung bezahlbar halten und einen unkontrollierten Anstieg der Ausgaben verhindern. Zugleich lässt es den Krankenhäusern wenig Spielraum, auf wirtschaftlichen Druck zu reagieren.

Die Material- und Energiekosten sind stark gestiegen, doch bei der Anpassung der Vergütungssätze 2024 erhöhte die Regierung deren Hauptteil um weniger als 1 %. Gleichzeitig liegt das staatliche Ziel für Lohnerhöhungen im Gesundheitswesen bei 2,5 % und damit unter dem Wert für die Privatwirtschaft (3,56 %). Das erschwert es den Krankenhäusern, Personal zu gewinnen und zu halten.

Einigen Krankenhäusern ist es gelungen, durch entschlossene Managementmaßnahmen profitabel zu bleiben, etwa indem sie mehr Notfallpatienten aufnehmen, ihre Beschaffung bündeln oder sich auf stark nachgefragte Leistungen spezialisieren. Für alle Einrichtungen sind solche Ansätze jedoch nicht umsetzbar, insbesondere nicht für kleinere oder ländliche Krankenhäuser.

Das Ende der COVID-19-Beihilfen und die anhaltenden Folgen der Pandemie

Zu Beginn der COVID-19-Pandemie erhielten Krankenhäuser umfangreiche staatliche Unterstützung, darunter Zuschüsse für die Behandlung infizierter Patienten und zum Ausgleich von Einnahmeausfällen durch weniger planbare Eingriffe. Diese Beihilfen wurden jedoch im Geschäftsjahr 2024 eingestellt. Damit entfiel ein wichtiger finanzieller Puffer, während die Kosten weiter stiegen.

Untersuchungen zeigen, dass Krankenhäuser, die COVID-19-Patienten aufnahmen, erhebliche finanzielle Verluste erlitten. Die monatlichen Gewinne pro Bett sanken um bis zu 600.000 Yen – auf das 15-Fache des durchschnittlichen Monatsgewinns von 2019. Obwohl die Pandemie abklang, zögerten manche Patienten weiterhin, ein Krankenhaus aufzusuchen, was die Einnahmen zusätzlich verringerte.

Der größere wirtschaftliche und politische Zusammenhang

Japans wirtschaftliche Lage macht die Situation noch komplizierter. Zwar verzeichnete das Land ein moderates Wirtschaftswachstum und steigende Löhne, doch die Inflation – insbesondere bei Lebensmitteln und Energie – übertraf die Lohnzuwächse. Das setzt die Haushaltsbudgets unter Druck und schränkt die Möglichkeiten der Krankenhäuser ein, höhere Kosten an die Patienten weiterzugeben.

Die Regierung plant außerdem, 2025 die Regelung zu den Eigenanteilen bei hohen medizinischen Ausgaben zu ändern und für viele Patienten die Obergrenzen der Zuzahlungen anzuheben. Diese Maßnahme soll die öffentlichen Ausgaben begrenzen, hat aber bei Patientenverbänden Besorgnis ausgelöst. Sie befürchten, dass notwendige Behandlungen für Menschen mit chronischen oder schweren Erkrankungen dadurch unbezahlbar werden.

Aus gesamtwirtschaftlicher Sicht muss die Regierung die Tragfähigkeit der öffentlichen Finanzen mit dem Ziel in Einklang bringen, den Zugang zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung zu sichern. Die Defizite der gesetzlichen Krankenversicherung nehmen zu, und die Finanzierung der Versorgung älterer Menschen wird zunehmend von jüngeren Generationen und Erwerbstätigen getragen.

Ansätze zur Effizienzsteigerung und Reform des Systems

Angesichts der nicht tragfähigen Entwicklung fordern Fachleute und politische Entscheidungsträger kurz- und langfristige Reformen. Zu den wichtigsten Vorschlägen und laufenden Maßnahmen gehören:

• Überbrückungskredite: Das Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales bietet Krankenhäusern seit April 2024 als Übergangslösung zins- und sicherheitenfreie Kredite von bis zu 720 Millionen Yen an.
• Reform der Vergütungssätze: Medizinische Organisationen drängen die Regierung, die Sätze stärker an Inflation und steigende Personalkosten anzupassen. Die nächste umfassende Revision ist für das Geschäftsjahr 2026 vorgesehen.
• Verbesserungen im Management: Krankenhäuser sollen effizientere Managementpraktiken einführen, etwa durch gebündelte Einkäufe, Spezialisierung und Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen, um Ressourcen gemeinsam zu nutzen.
• Reform der Akutversorgung: Das Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System (DPC/PDPS) wurde eingeführt, um frühere Entlassungen zu fördern und die Kosten stationärer Behandlungen zu senken. Zwar hat es einige Aspekte der Versorgungsqualität und des Wettbewerbs verbessert, doch die angestrebte Kostensenkung wurde nicht vollständig erreicht – insbesondere angesichts der alternden Bevölkerung.

Kenji Shimazaki, Professor für Gesundheitspolitik an der International University of Health and Welfare, betonte, dass das System grundlegend geändert werden müsse:

Die Regierung sollte nicht nur über Soforthilfen nachdenken, sondern auch über ein Verfahren zur Festlegung medizinischer Vergütungssätze, das auf Inflation und andere Entwicklungen reagiert.

Über den besten Weg sind sich jedoch nicht alle Beteiligten einig. Einige warnen vor pauschalen Erhöhungen der Vergütungssätze. Sie argumentieren, bestimmte Krankenhäuser seien dank eines wirksamen Managements weiterhin profitabel und Reformen sollten Ineffizienzen angehen, statt einfach die Finanzierung aufzustocken.

Die menschlichen Folgen: Patienten und Gemeinden in Gefahr

Für Patienten und Gemeinden bedeutet die Finanzkrise der Krankenhäuser längere Anfahrtswege zur Versorgung, einen eingeschränkten Zugang zu spezialisierten Behandlungen und mögliche Verzögerungen bei notwendigen Eingriffen. Besonders gefährdet sind ländliche Gebiete: Schließen Krankenhäuser oder Abteilungen, können ganze Regionen ohne nahegelegene Notfallversorgung oder fachärztliche Behandlung dastehen.

Patientenverbände sorgen sich zudem über die geplanten höheren Eigenanteile. Sie warnen, dass steigende Kosten manche Menschen dazu zwingen könnten, auf notwendige Behandlungen zu verzichten – insbesondere bei chronischen oder lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Krebs.

Mizutobe Yuko, eine Lungenkrebspatientin aus Tokio, schilderte ihre Sorge angesichts der bevorstehenden politischen Änderungen:

Schon eine moderate Erhöhung um 30.000 Yen im Monat könnte Patienten aus finanzieller Not dazu zwingen, eine notwendige Behandlung abzubrechen.

Solche Schilderungen machen deutlich, wie schwierig es für politische Entscheidungsträger ist, die Haushaltsdisziplin mit dem Anspruch in Einklang zu bringen, allen Bürgern eine bezahlbare und hochwertige Gesundheitsversorgung zu ermöglichen.

Ausblick: Lässt sich Japans Krankenhaussystem retten?

Japans Krankenhaussystem steht an einem Wendepunkt. Die aktuelle Krise geht auf seit Langem bestehende strukturelle Probleme zurück – eine alternde Bevölkerung, starre Vergütungssätze und Ineffizienzen bei der Versorgung –, die durch die Inflation und die Folgen der COVID-19-Pandemie noch verschärft werden.

Sofortmaßnahmen und Verbesserungen im Management können zwar vorübergehend Entlastung bringen, doch Fachleute sind sich einig, dass grundlegendere Reformen nötig sind. Dazu könnten gehören:

• Die Vergütungssätze flexibler zu gestalten und besser an die wirtschaftliche Lage anzupassen
• Die Primärversorgung zu stärken, um unnötige Krankenhausbesuche zu verringern
• Den Zusammenschluss und die Spezialisierung von Krankenhäusern zu fördern, um die Effizienz zu verbessern
• Kostendämpfung mit den nötigen Investitionen in neue Technologien und Geräte in Einklang zu bringen
• Sicherzustellen, dass Reformen besonders schutzbedürftige Patienten und ländliche Gemeinden nicht überproportional treffen

Die kommenden Jahre werden entscheidend dafür sein, ob Japan sein Gesundheitssystem an die Bedürfnisse einer stark überalterten Gesellschaft anpassen und zugleich den hohen Versorgungsstandard bewahren kann, für den das Land bekannt ist.

Zusammenfassung

• Mehr als 60 % der japanischen Krankenhäuser schreiben wegen steigender Kosten und stagnierender staatlich festgelegter Vergütungssätze rote Zahlen.
• Krankenhäuser können ihre Preise nicht eigenständig erhöhen und haben Schwierigkeiten, gestiegene Personal-, Material- und Energiekosten zu decken.
• Die alternde Bevölkerung und das Ende der COVID-19-Beihilfen haben den finanziellen Druck verschärft.
• Einschränkungen bei Leistungen, geschlossene Abteilungen und aufgeschobene Geräteerneuerungen beeinträchtigen die Versorgung, insbesondere in ländlichen Gebieten.
• Überbrückungskredite und Managementreformen können kurzfristig helfen. Für langfristige Tragfähigkeit sind jedoch grundlegende Änderungen bei den Vergütungssätzen und der Versorgung nötig.
• Bevorstehende politische Änderungen könnten die Eigenanteile der Patienten erhöhen und damit Sorgen über den Zugang zu notwendiger Versorgung auslösen.
• Die Zukunft des japanischen Krankenhaussystems hängt davon ab, ob die Haushaltsdisziplin mit dem Anspruch vereinbart werden kann, allen Bürgern eine zugängliche und hochwertige Gesundheitsversorgung zu bieten.