AIIMS Delhi führt Indiens erste offene fetale Operation bei schwerem Wirbelsäulendefekt durch

Sechsstündige Operation in der 25. Schwangerschaftswoche

Ärzte des All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) in Neu-Delhi haben bei einem ungeborenen Baby in der 25. Schwangerschaftswoche einen schweren Wirbelsäulendefekt korrigiert. Das Institut bezeichnete den Eingriff als Indiens erste offene fetale Operation bei dieser Erkrankung. Die Operation am 12. November dauerte sechs Stunden und wurde von mehr als 30 Ärzten und Pflegekräften durchgeführt.

Das Baby hatte eine lumbosakrale Myelomeningozele, die schwerste Form der Spina bifida, die den unteren Teil der Wirbelsäule betrifft. Gewebe des Rückenmarks und seine schützenden Hüllen traten durch eine Öffnung hervor, und aus dem Defekt sickerte Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit. Das Team korrigierte den Defekt, während das Baby im Mutterleib blieb, um das freiliegende Nervengewebe vor weiteren Schäden zu schützen.

Dem Eingriff gingen mehr als fünf Wochen mit bildgebenden Untersuchungen, Beratung, anästhesiologischer Vorbereitung und chirurgischen Simulationen voraus. Das AIIMS behandelte die Familie im Rahmen des indischen Regierungsprogramms Janani Shishu Suraksha Karyakram (JSSK) kostenlos.

Der unmittelbare Erfolg besteht darin, dass der Defekt noch vor der Geburt korrigiert wurde. Mutter und Baby benötigen während der restlichen Schwangerschaft, bei der Geburt und in der Neugeborenenzeit weiterhin eine fachärztliche Überwachung. Über den weiteren klinischen Verlauf und den voraussichtlichen Geburtstermin wurden keine Angaben gemacht.

Warum die Wirbelsäule vor der Geburt korrigieren?

Eine Myelomeningozele entsteht, wenn sich das Neuralrohr, aus dem sich Gehirn und Rückenmark entwickeln, nicht richtig schließt. Ein Teil des Rückenmarks und seiner Hüllen kann dann durch eine Lücke in der sich entwickelnden Wirbelsäule hervortreten, sodass empfindliches Gewebe ungeschützt bleibt.

Bei Kindern mit dieser Erkrankung können Lähmungen, Bewegungseinschränkungen und weitere lebenslange neurologische Beeinträchtigungen auftreten. Bei einigen entwickelt sich außerdem ein Hydrozephalus, eine Ansammlung von Flüssigkeit im Gehirn, die möglicherweise operativ abgeleitet werden muss.

Traditionell verschließen Chirurgen den Wirbelsäulendefekt nach der Geburt. Bei einer pränatalen Operation wird der Eingriff in die Schwangerschaft vorverlegt, weil das freiliegende Nervengewebe vor der Geburt weiteren Schaden nehmen kann. Ziel ist es, diese zusätzlichen Schäden zu begrenzen und einige Behandlungsergebnisse zu verbessern, nicht jedoch, bereits beeinträchtigte Funktionen vollständig wiederherzustellen.

Professor Deepak Gupta, der den neurochirurgischen Teil leitete und Präsident der Indian Society for Pediatric Neurosurgery ist, erläuterte die Grenzen der Behandlung:

Es ist keine Heilung, und eine langfristige multidisziplinäre Betreuung bleibt unerlässlich.

Die Fachleute hinter der Operation

Professorin Neena Malhotra und Professorin K Aparna Sharma leiteten die Teams für mütterliche und fetale Medizin sowie Geburtshilfe. Ihre Arbeit betraf sowohl die Schwangere als auch das ungeborene Baby. Die Sicherheit beider musste in jeder Phase gemeinsam berücksichtigt werden.

Die Professoren Vimi Rewari und Mihir Pandia leiteten gemeinsam mit Dr. Rashmi Ramachandran und Dr. Gyanendra Pal Singh die Teams für geburtshilfliche Anästhesie und Neuroanästhesie. Diese Fachgebiete kümmern sich um die Anästhesie bei Schwangerschaften und Eingriffen am Gehirn, Rückenmark und Nervensystem.

Dr. Shashank Chauhan leitete den plastisch-chirurgischen Teil. Dr. Ramesh Agarwal und Dr. Deepika Kainth bildeten das Team der Neonatologie und brachten ihre Expertise in der Versorgung von Neugeborenen ein. Auch Pflegekräfte des Neurosciences Centre sowie der Geburtshilfe und Gynäkologie waren beteiligt.

Die Operation fand im AIIMS Neurosciences Centre statt und wurde unter Einsatz fortschrittlicher Mikroskopie und kontinuierlicher Ultraschalluntersuchungen durchgeführt. Die Mikroskopie hilft Chirurgen, kleine Strukturen zu erkennen; Ultraschall erzeugt mithilfe von Schallwellen Bilder, die bei der Versorgung während der Schwangerschaft Orientierung geben können.

Malhotra würdigte die fachübergreifende Zusammenarbeit:

Dieser Erfolg spiegelt das gemeinsame Engagement eines außergewöhnlichen multidisziplinären Teams wider.

Von der Untersuchung zur fortlaufenden Betreuung

Sharma untersuchte und beriet die Patientin zunächst gemeinsam mit Dr. Anubhuti Rana, Dr. Deepali Garg und Dr. Saloni Kamboj. Dr. Smita Manchanda aus der diagnostischen und interventionellen Radiologie unterstützte die Bildgebung und die Vorbereitung auf die Operation.

Die Beratung sei ergebnisoffen gewesen. Das bedeutet, dass die Familie Informationen zu den Optionen sowie zu möglichen Vorteilen und Risiken erhielt, ohne zu einer bestimmten Entscheidung gedrängt zu werden. Das ist wichtig, wenn ein Eingriff sowohl eine Schwangere als auch ein Baby betrifft, deren Bedürfnisse eng miteinander verbunden sind.

• Mehr als fünf Wochen vor der Operation: Fachleute führten detaillierte fetale Bildgebungsverfahren, Beratung, anästhesiologische Vorbereitungen und Operationssimulationen durch.
• 12. November: Das Team korrigierte den Defekt bei einer sechsstündigen Operation in der 25. Schwangerschaftswoche.
• Nach der Operation: Das AIIMS plante eine fortlaufende fachärztliche Überwachung während der restlichen Schwangerschaft, bei der Geburt und in der Neugeborenenzeit.

Bei den Operationssimulationen konnten die Teams ihre Aufgaben vor dem Eingriff einüben. An den Vorbereitungen waren die Fachleute beteiligt, die für die Korrektur des Wirbelsäulendefekts, die Betreuung während der Schwangerschaft, die Anästhesie, die Bildgebung, den Verschluss des Gewebes und die Versorgung des Neugeborenen zuständig waren.

Die Ergebnisse der MOMS-Studie

Die wichtigste internationale Evidenz für eine pränatale Korrektur stammt aus der Management of Myelomeningocele Study, kurz MOMS-Studie. Sie verglich eine Operation vor der Geburt mit einem Eingriff nach der Geburt bei sorgfältig ausgewählten Schwangerschaften.

Bis zum Alter von zwölf Monaten benötigten 40 Prozent der Kinder, die pränatal operiert worden waren, einen Shunt zur Ableitung von Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit. Bei Kindern, deren Defekt nach der Geburt korrigiert worden war, waren es 82 Prozent. Ein Shunt ist ein Schlauch, der überschüssige Flüssigkeit aus dem Gehirn in einen anderen Teil des Körpers ableitet.

Der Unterschied betrug 42 Prozentpunkte. Einfach ausgedrückt: In jeder Gruppe von 100 Kindern benötigten rund 40 Kinder aus der Gruppe mit pränataler Operation einen Shunt, gegenüber etwa 82 Kindern aus der Gruppe, die nach der Geburt behandelt worden war. Die Rate war damit ungefähr halb so hoch, dennoch benötigte auch nach einer pränatalen Operation ein erheblicher Anteil der Kinder einen solchen Schlauch.

Die pränatale Operation war außerdem mit besseren motorischen Ergebnissen, also Verbesserungen der Bewegungsfähigkeit, und einem geringeren Auftreten einer Chiari-II-Malformation mit Verlagerung des Hinterhirns verbunden. Bei dieser Erkrankung reichen Strukturen im unteren Bereich des Gehirns in Richtung des Wirbelkanals hinab.

Für Familien zeigen die Studienergebnisse, welche Vorteile Ärzte anstreben: weniger Bedarf an bestimmten späteren Eingriffen und bessere Funktionen bei einigen Kindern. Die Ergebnisse stammen aus ausgewählten Schwangerschaften. Daher ist die Beurteilung jedes einzelnen Falls durch die Ärzte entscheidend dafür, ob eine Operation infrage kommt.

Nutzen und Risiken müssen abgewogen werden

Eine offene fetale Operation ist mit erheblichen Risiken verbunden, darunter eine Frühgeburt und Komplikationen durch die Narbe in der Gebärmutter. Eine Frühgeburt bedeutet, dass das Baby zur Welt kommt, bevor es die übliche Entwicklungszeit im Mutterleib abgeschlossen hat. Dadurch kann nach der Geburt ein zusätzlicher medizinischer Betreuungsbedarf entstehen.

Der Eingriff bei der Mutter ist deshalb ein wesentlicher Teil der Entscheidung. Ärzte müssen den möglichen neurologischen Nutzen für das Baby gegen die Operationsrisiken und die Auswirkungen auf die Schwangerschaft abwägen.

Sharma, die an der Leitung der Teams für mütterliche und fetale Medizin sowie Geburtshilfe beteiligt war, beschrieb, welche Voraussetzungen zum Schutz beider Patientinnen und Patienten nötig sind:

Die Sicherheit von Mutter und Fötus hängt von ausführlicher Beratung, einer hochwertigen Anästhesie und einer koordinierten Überwachung vor und nach der Operation ab.

Das AIIMS erklärte, eine fetale Operation solle nur bei sorgfältig ausgewählten Schwangerschaften und in spezialisierten Zentren angeboten werden. Der Plan zur fortlaufenden Überwachung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Betreuung weit über den Operationssaal hinausgeht und sich über den Rest der Schwangerschaft bis in die ersten Lebenswochen des Babys erstreckt.

Kostenlose Behandlung erspart eine hohe finanzielle Belastung

Nach Angaben des AIIMS erhielt die Familie den Eingriff im Rahmen des JSSK kostenlos. Bei einer Behandlung, die mehrere Fachgebiete, umfangreiche Vorbereitungen sowie eine fortlaufende Versorgung von Mutter und Neugeborenem erfordert, erspart die öffentliche Finanzierung dem Haushalt eine erhebliche unmittelbare Ausgabe.

Eine vergleichbare umfassende Versorgung kann in den Vereinigten Staaten je nach Einrichtung und klinischem Verlauf mehr als 1 Crore Rupien kosten. In dieser Summe sind die fetale Operation, die Betreuung bei einer Schwangerschaft mit erhöhtem medizinischem Risiko, die Geburt und die Behandlung des Neugeborenen enthalten.

Der Betrag aus den USA umfasst ein breites Versorgungspaket und nicht nur die Korrektur des Wirbelsäulendefekts. Das AIIMS veröffentlichte keinen entsprechenden Betrag für die eigene Behandlung. Für diese Familie stand konkret fest, dass der Eingriff über das Regierungsprogramm kostenlos erbracht wurde.

Eine in 14 Jahren entwickelte Kompetenz

Nach Angaben des AIIMS verfügt das Institut nun über die gebündelte Expertise, um Myelomeningozele-Operationen vor der Geburt zu prüfen und für entsprechend ausgewählte indische Familien anzubieten. Dafür werden Wirbelsäulenchirurgie, mütterliche Versorgung, Bildgebung, Anästhesie und Neugeborenenmedizin innerhalb einer Einrichtung zusammengeführt.

Gupta bezeichnete den Erfolg als neu geschaffene Kompetenz in der fetalen Versorgung und der pädiatrischen Neurochirurgie:

Damit entsteht in Indien eine wichtige neue Kompetenz in der fetalen Versorgung und der pädiatrischen Neurochirurgie.

Das Institut erinnerte auch daran, wie lange die Möglichkeit bereits diskutiert worden war, und benannte seine nächste Aufgabe:

Vor vierzehn Jahren sprachen wir über die Möglichkeit einer fetalen Wirbelsäulenoperation am AIIMS. Heute ist diese Möglichkeit Wirklichkeit geworden. Unsere nächste Aufgabe besteht darin, sie sicher und den indischen Familien zugänglich zu machen, die davon profitieren könnten.

Für Familien beginnt der Zugang mit einer fachärztlichen Beurteilung und nicht mit einem automatischen Operationsangebot. Das Team, das für den Eingriff benötigt wird, muss auch die Optionen erläutern, geeignete Schwangerschaften auswählen und die fortlaufende Betreuung sicherstellen können.

Vorbeugung beginnt, bevor eine Schwangerschaft erkannt wird

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024, die 27 indische Studien zusammenfasste, schätzte die Häufigkeit von Neuralrohrdefekten auf 9,46 pro 1.000 Geburten. Das entspricht etwa neun bis zehn betroffenen Geburten je 1.000 oder ungefähr einer von 106. Die Übersichtsarbeit hob zudem regionale Unterschiede und den Bedarf an einer stärkeren landesweiten Überwachung hervor.

Neuralrohrdefekte sind eine größere Krankheitsgruppe als die spezifische Wirbelsäulenerkrankung, die am AIIMS behandelt wurde. Die Schätzung beschreibt die umfassendere Belastung, der Präventions- und Gesundheitsdienste in ganz Indien begegnen müssen.

Das Neuralrohr schließt sich normalerweise etwa 28 Tage nach der Empfängnis, oft bevor eine Frau weiß, dass sie schwanger ist. Dieser frühe Zeitpunkt erklärt, warum Ärzte zu einer Beratung über Folsäure vor der Empfängnis raten und nicht erst, wenn die Schwangerschaft festgestellt wurde.

Folsäure ist eine Form von Vitamin B9, die die frühe Entwicklung unterstützt. Ärzte des AIIMS forderten eine Beratung vor einer Schwangerschaft, eine wissenschaftlich fundierte Anreicherung von Lebensmitteln mit Folaten und eine stärkere Überwachung, um Neuralrohrdefekte zu reduzieren.

Anreicherung bedeutet, dass häufig verzehrten Lebensmitteln Nährstoffe zugesetzt werden. Überwachung bedeutet, Fälle systematisch zu erfassen, damit Gesundheitsbehörden nachvollziehen können, wie häufig Fehlbildungen auftreten und wo Prävention und Versorgung am dringendsten benötigt werden.

Die Operation in Delhi hilft bei einer ausgewählten Schwangerschaft, nachdem sich bereits ein schwerer Defekt entwickelt hat. Prävention kann früher ansetzen und die Zahl der Babys verringern, die solche Erkrankungen überhaupt entwickeln. Ärzte des AIIMS betonten, dass Behandlung und Prävention weiterhin gleichermaßen notwendig sind.

Die wichtigsten Punkte

• Das AIIMS Delhi erklärte, am 12. November in der 25. Schwangerschaftswoche Indiens erste offene Operation zur Korrektur einer Myelomeningozele am ungeborenen Baby durchgeführt zu haben.
• Der sechsstündigen Operation gingen mehr als fünf Wochen Vorbereitung voraus; beteiligt waren mehr als 30 Ärzte und Pflegekräfte.
• In der MOMS-Studie benötigten bis zum Alter von zwölf Monaten 40 Prozent der vor der Geburt behandelten Kinder einen Shunt, gegenüber 82 Prozent der nach der Geburt behandelten Kinder.
• Eine pränatale Operation birgt Risiken, darunter eine Frühgeburt und Komplikationen durch die Narbe in der Gebärmutter, und setzt eine sorgfältige Auswahl voraus.
• Die Familie erhielt den Eingriff im Rahmen des Janani Shishu Suraksha Karyakram kostenlos.
• Mutter und Baby benötigen weiterhin eine fachärztliche Betreuung. Maßnahmen mit Folsäure und eine bessere Überwachung bleiben zugleich zentral für die Prävention.