Sterilisation von Frauen bleibt trotz wachsendem Zugang Indiens wichtigste Verhütungsmethode

Mehr Paare verhüten, doch Frauen tragen weiterhin die langfristigen Folgen

Bei derzeit verheirateten Inderinnen im Alter von 15 bis 49 Jahren entfielen 2019–21 laut einer Auswertung von Daten aus fast drei Jahrzehnten nationaler Erhebungen 56,8 % der Verhütungsmethoden auf die Sterilisation von Frauen. Ihr Anteil war seit 1992–93 von 67,3 % gesunken, doch sie blieb in jeder untersuchten Erhebung die vorherrschende Methode.

Die in Contraception and Reproductive Medicine veröffentlichte Studie wertete fünf Runden der National Family Health Survey (NFHS) aus. Der Anteil der Verhütenden stieg in diesem Zeitraum von etwa 40 % auf 67 %, während sich die Bandbreite der tatsächlich von Paaren genutzten Methoden deutlich weniger veränderte. Die Sterilisation von Männern sank auf weniger als 1 % der Verhütenden.

Der nationale Bericht zur NFHS-5 der Regierung beziffert die jüngsten Ergebnisse konkret: 66,7 % der derzeit verheirateten Frauen verhüteten, 37,9 % hatten sich sterilisieren lassen. Diese Zahlen beziehen sich auf unterschiedliche Gruppen. Die erste umfasst alle verheirateten Frauen der betreffenden Altersgruppe; die in der Studie genannten 56,8 % geben den Anteil der Sterilisationen unter den Verhütenden an.

Der Unterschied ist wichtig, denn die Nutzung von Verhütungsmitteln kann zunehmen, ohne dass die Verantwortung gleichmäßiger verteilt wird. Der Anteil der verheirateten Frauen, die sich sterilisieren ließen, stieg von 36 % im Zeitraum 2015–16 auf 37,9 % im Zeitraum 2019–21, obwohl auch andere Methoden häufiger genutzt wurden. Bei der Sterilisation von Männern blieb der Anteil bei 0,3 %.

Das öffentliche Programm Indiens verspricht eine freiwillige Wahl zwischen mehreren Methoden. Die zentrale Frage, die sich aus den Ergebnissen ergibt, ist, wie gut dieses Versprechen Frauen erreicht, deren Einkommen, Schulbildung, Wohnort und familiäre Beziehungen ihre Wahlmöglichkeiten beeinflussen.

Was hat sich in drei Jahrzehnten verändert?

Die Forschenden untersuchten den Methodenmix der Verhütung, also den Anteil der Verhütenden, die auf die jeweilige Methode setzen. Kondome und Pillen gewannen an Bedeutung, doch dauerhafte Methoden waren weiterhin stärker verbreitet als reversible Methoden. Letztere ermöglichen es, eine Schwangerschaft zunächst zu verhindern und sich die Möglichkeit offenzuhalten, später Kinder zu bekommen.

Der Anteil der Sterilisationen von Frauen unter den Verhütungsmethoden sank zwischen der ersten und der jüngsten Erhebung um 10,5 Prozentpunkte, von 67,3 % auf 56,8 %. Im selben Zeitraum stieg der Anteil der Verhütenden um etwa 27 Prozentpunkte. Die Verhütung erreichte somit deutlich mehr Frauen, doch die Vielfalt der Methoden nahm weit weniger zu.

Die Studie nutzte den Dissimilaritätsindex, um die Verteilung der Methoden in den verschiedenen Erhebungsrunden zu vergleichen. Einfach gesagt misst er, wie stark sich das Verhältnis zwischen den Methoden verschoben hat. Die Forschenden stellten seit 2005–06 nur eine begrenzte Diversifizierung fest. Das deutet darauf hin, dass das allgemeine Muster, bei der Verhütung auf die Sterilisation von Frauen zu setzen, fast zwei Jahrzehnte lang bestehen blieb.

Mehrere Meilensteine verdeutlichen, wie weit die sich wandelnden Ziele des Programms und die in Haushaltsbefragungen erfassten Entscheidungen auseinanderliegen:

• 1952: Indien startete sein nationales Familienplanungsprogramm.
• 1977: Das Programm wurde auf Familienwohlfahrt ausgerichtet und um ein „Cafeteria-Modell“ mit mehreren Verhütungsmöglichkeiten erweitert.
• 1992–93: Etwa 40 % der derzeit verheirateten Frauen verhüteten; auf die Sterilisation von Frauen entfielen 67,3 % der Verhütenden.
• Ab 2005–06: Die Studie stellte eine weitere Diversifizierung des Methodenmixes nur in begrenztem Umfang fest.
• 2019–21: Der Anteil der Verhütenden erreichte 66,7 %; auf die Sterilisation von Frauen entfielen 56,8 %.

Was bietet das öffentliche Programm?

Das Familienplanungsprogramm der National Health Mission nennt die freiwillige Nutzung, eine größere Auswahl, hochwertige Dienstleistungen und ein Vorgehen ohne zahlenmäßige Zielvorgaben als zentrale Ansätze. Das Angebot umfasst Methoden zur Geburtenabstandsplanung und dauerhafte Methoden für Menschen, die keine weiteren Kinder möchten.

Zu den Methoden zur Geburtenabstandsplanung zählen Intrauterinpessare, auch IUP genannt, injizierbare Verhütungsmittel im Rahmen des Antara-Programms, orale Verhütungsmittel wie Mala-N und Chhaya sowie Nirodh-Kondome. Ein IUP ist ein kleines, von geschultem Fachpersonal in die Gebärmutter eingesetztes Verhütungsmittel. Das Programm bietet außerdem die „Pille danach“, die Sterilisation von Frauen und die Vasektomie, also die Sterilisation von Männern, an.

Das Versorgungsnetz weist den verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems unterschiedliche Aufgaben zu. Gesundheitshelferinnen und -helfer in den Gemeinden können auf Dorfebene Pillen und Kondome ausgeben. Für das Einsetzen eines IUP und injizierbare Verhütungsmittel ist geschultes Fachpersonal erforderlich; Sterilisationen müssen von geschulten Ärztinnen und Ärzten in dafür vorgesehenen Einrichtungen vorgenommen werden.

Mission Parivar Vikas startete in 146 Schwerpunktbezirken in sieben Bundesstaaten und wurde auf alle Bezirke dieser Bundesstaaten sowie auf sechs nordöstliche Bundesstaaten ausgeweitet. Ziel ist unter anderem, Verhütungsmittel im gesamten Gesundheitssystem verfügbar zu machen. Für eine Frau, die eine Methode wählen möchte, kommt es in der Praxis auf eine erreichbare Anlaufstelle, verlässliche Vorräte und eine Beratung an, die die Alternativen erläutert.

Schulbildung, Wohlstand und Wohnort beeinflussen die Wahl

Die nationale Tabelle der NFHS-5 umfasst 521.352 derzeit verheiratete Frauen. Von den Frauen ohne Schulbildung hatten sich 48,5 % sterilisieren lassen, verglichen mit 21,7 % der Frauen, die mindestens zwölf Jahre Bildung abgeschlossen hatten. Bei der Kondomnutzung zeigte sich der umgekehrte Trend: Sie stieg von 5,2 % auf 17,4 %.

Die Zahlen zum Wohlstand zeigen ein komplexeres Bild als eine einfache Trennung zwischen Arm und Reich. Der Anteil der Frauen, die sich sterilisieren ließen, war im ärmsten und im wohlhabendsten Fünftel ähnlich hoch: 34,5 % beziehungsweise 33,4 %. Im mittleren Fünftel erreichte er 42,3 %. Die Kondomnutzung stieg dagegen von 4,9 % im ärmsten auf 17,8 % im wohlhabendsten Fünftel und war damit mehr als dreimal so hoch.

Auch der Methodenmix unterschied sich bei Frauen auf dem Land von dem der Frauen in Städten. Der Anteil der Frauen, die sich sterilisieren ließen, lag auf dem Land bei 38,6 % und in Städten bei 36,3 %. Bei der Kondomnutzung betrugen die Anteile 7,6 % beziehungsweise 13,6 %. Pillen wurden auf dem Land etwas häufiger genutzt: 5,4 % gegenüber 4,3 % in Städten.

Das statistische Modell der Studie untersuchte mehrere Merkmale gemeinsam für die jüngste Erhebung. Für die Nutzung reversibler moderner Verhütungsmethoden ergaben sich relative Risikoverhältnisse von 1,75 für Frauen in der wohlhabendsten Gruppe, 1,67 für Frauen mit höherer Bildung und 0,82 für Frauen auf dem Land, jeweils im Vergleich zu den entsprechenden Vergleichsgruppen.

Diese Verhältnisse beschreiben Unterschiede innerhalb des Modells und nicht den Prozentsatz der Frauen, die eine Methode nutzen. Die angegebenen 95-prozentigen Konfidenzintervalle lagen bei 1,58–1,93, 1,53–1,83 beziehungsweise 0,77–0,87. Die Analyse betrachtet nationale Trends im Zeitverlauf; die Schätzungen zu diesen sozialen und wirtschaftlichen Zusammenhängen stammen hingegen aus der einzelnen Erhebungsrunde 2019–21.

Wie viele Frauen werden beraten?

Die NFHS-5 liefert eine direkte Messgröße für die Beratung. Von den Frauen, die sich in den fünf Jahren vor der Erhebung hatten sterilisieren lassen, gaben 58,7 % an, über mögliche Nebenwirkungen oder Probleme informiert worden zu sein, 50,8 % darüber, was bei Problemen zu tun sei, und 65 % über andere Verhütungsmethoden.

Nur 46,1 % berichteten, alle drei Arten von Informationen erhalten zu haben. Bei Nutzerinnen der Pille lag der entsprechende Anteil bei 54,1 %, bei Nutzerinnen einer Spirale oder einer nach der Geburt eingesetzten Spirale bei 62,7 %. Diese Werte bezogen sich auf ausgewählte Methoden und eine erst kürzlich erfolgte Nutzung; in der Erhebung genannte Ausschlüsse wurden berücksichtigt.

Bei einem dauerhaften Eingriff wiegt die Informationslücke besonders schwer. Laut der Berechnung der Erhebung lag das mittlere Alter bei der Sterilisation von Frauen bei 25,7 Jahren; berücksichtigt wurden Eingriffe vor dem 40. Lebensjahr. Eine Entscheidung in diesem Alter kann das reproduktive Leben einer Frau über Jahrzehnte prägen.

Die Autorinnen und Autoren der Studie fordern einen besseren Zugang zu reversiblen Methoden, eine bessere Beratung durch das Fachpersonal und gerechtere Versorgungsangebote. Eine informierte Entscheidung bedeutet in der Praxis, zu erläutern, wie die einzelnen Methoden wirken, welche Probleme auftreten können, welche Alternativen zur Verfügung stehen und ob eine Person eine weitere Schwangerschaft aufschieben oder dauerhaft auf Kinder verzichten möchte.

Die Einstellung der Männer hilft, das Ungleichgewicht zu erklären

Die Hälfte der in Uttar Pradesh, Bihar und Telangana befragten Männer sagte, Verhütung sei Frauensache und Männer müssten sich nicht darum kümmern. Ähnliche Ansichten äußerte etwa jeder dritte Mann in Andhra Pradesh, Madhya Pradesh und Westbengalen sowie 45 % der Männer in Karnataka.

Dr. S. Shantha Kumari, die sich in ihren Kommentaren zu den Ergebnissen als Präsidentin der Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India zu erkennen gab, führte die geringe Beteiligung von Männern auf falsche Vorstellungen über die Vasektomie und auf Kampagnen zurück, die sich vor allem an Frauen richten. Sie beschrieb die Verteilung der Verantwortung so:

„Ich bin der Ansicht, dass es die Verantwortung von Männern und Frauen sein sollte und dass sie bei dieser Entscheidung Partner sein sollten. Doch die Verantwortung liegt immer bei den Frauen“, sagt sie.

Abhinav Pandey leitete von 2017 bis 2019 Forschungsarbeiten in Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh, Chhattisgarh und Rajasthan. Er schilderte, dass Männer befürchteten, eine Sterilisation könne ihre Männlichkeit oder ihre Fähigkeit zu körperlich anstrengender Arbeit beeinträchtigen. Außerdem stellte er eine ablehnende Haltung gegenüber Kondomen fest, unter anderem wegen des Tragegefühls und der sexuellen Lust.

Pandey beschrieb die Ergebnisse dieses Forschungsprojekts mit den Worten:

„In allen Bundesstaaten stellten wir fest, dass sich Männer nur sehr wenig an Familienplanungsprogrammen beteiligen, hauptsächlich aus mangelndem Bewusstsein“, sagt Pandey.

Das nationale Programm sieht ausdrücklich vor, die Beteiligung von Männern zu erhöhen und die Skalpell-freie Vasektomie zu fördern. Der in der Erhebung ermittelte Anteil von 0,3 % bei der Sterilisation von Männern zeigt, wie gering die Bedeutung dieser Methode blieb.

Warum ein dauerhafter Eingriff als einfacher erscheinen kann

Ranjani Sharma, eine Mutter von drei Kindern, die außerhalb von Lucknow lebt, berichtete, sie habe sich für eine Sterilisation entschieden, nachdem sie Kondome verwendet und zwei Schwangerschaften erlebt hatte, die sie mit rezeptfrei gekauften Tabletten abbrach. Dabei habe sie unter starken Blutungen, Schwindel, Ohnmachtsanfällen und Erschöpfung gelitten.

Sharma sagte, ihr Mann habe sich zunächst Sorgen um ihre Gesundheit gemacht. Als sie überlegten, ob stattdessen er sich sterilisieren lassen sollte, wandte sie ein, sie fürchte, er könne dadurch schwach werden und als Hauptverdiener der Familie keine schweren Lasten mehr tragen. Ihr Bericht zeigt, wie Sorgen um das Familieneinkommen neben Fehlinformationen über Verhütung bei Männern eine Rolle spielen können.

Mit solchen Einstellungen sind Mitarbeitende an der Basis bei der täglichen Beratung konfrontiert. Berichte von Accredited Social Health Activists, kurz ASHA-Helferinnen, in Haryana, Uttar Pradesh und Gujarat beschrieben, wie finanzielle Anreize und der Wunsch, wiederholte Besuche in Gesundheitszentren zu vermeiden, die Sterilisation von Frauen attraktiv machen konnten. Einige Helferinnen befürworteten sie auch nach der Geburt eines Sohnes.

Frauen, die Verhütungsmittel verteilen, haben unter Umständen nur eingeschränkten Zugang zu Männern oder wenig Einfluss auf Ehemänner, die Kondome ablehnen. Pandey schlug vor, männliche Freiwillige zu gewinnen, um diese Männer zu erreichen. Ein Pilotprojekt mit Gesprächen zwischen Schwiegermüttern und Schwiegertöchtern startete 2016 in 148 Bezirken. Rajasthan bezog 2019 auch Ehemänner ein, Uttar Pradesh folgte 2020.

Pandey berichtete, dass einige Männer ihre Frauen zunehmend zur Beratung begleiteten, aber weiterhin zögerten, selbst Verhütungsmittel zu nutzen. Ehemänner in ein Beratungsgespräch einzubeziehen und die Verantwortung für die Verhütung zu teilen, sind zwei unterschiedliche Schritte, die Programme berücksichtigen müssen.

Der ungedeckte Bedarf sinkt, doch bei jüngeren Frauen bleibt eine Lücke

Laut NFHS-5 sank der ungedeckte Bedarf an Familienplanung von etwa 13 % im Zeitraum 2015–16 auf 9 % im Zeitraum 2019–21. Die National Health Mission nennt für den jüngsten Zeitraum den genaueren Wert von 9,4 %. Als ungedeckter Bedarf gelten verheiratete Frauen, die keine weiteren Kinder möchten oder die nächste Geburt um mindestens zwei Jahre aufschieben wollen, aber keine Verhütungsmethode nutzen.

Der Gesamtbedarf an Familienplanung stieg zwischen den beiden Erhebungen von 66 % auf 76 %. Diese Kennzahl umfasst sowohl Frauen, die bereits verhüten, als auch solche, die eine Schwangerschaft vermeiden oder aufschieben möchten, aber keine Methode anwenden.

Das Alter macht einen großen Unterschied: Bei verheirateten Frauen im Alter von 15 bis 19 Jahren lag der ungedeckte Bedarf bei 18 %, gegenüber 3 % bei den 45- bis 49-Jährigen. Jüngere Frauen benötigen möglicherweise eine Methode, mit der sie eine Schwangerschaft aufschieben und sich zugleich die Möglichkeit erhalten können, später Kinder zu bekommen.

Laut der Programmseite der Regierung kamen Daten des Sample Registration System für 2020 zufolge 47,6 % der Geburten weniger als drei Jahre nach der vorherigen Geburt zur Welt. Das Programm empfiehlt einen Geburtenabstand von drei Jahren, um das Überleben von Säuglingen zu verbessern. Verlässlicher Zugang zu reversiblen Methoden ist daher sowohl für den Zeitpunkt der Geburten als auch für die spätere Kinderzahl wichtig.

Erfolg bedeutet mehr, als mehr Menschen zu erreichen

Die Fertilitätsrate Indiens sank 2020 laut der National Health Mission auf 2,0 Kinder pro Frau. Auch die Nutzung moderner Verhütungsmethoden stieg von 47,8 % im Zeitraum 2015–16 auf etwa 56,5 % im Zeitraum 2019–21. Diese Fortschritte gehen mit einer anhaltenden Konzentration der Verhütungsverantwortung auf Frauen einher.

Die Ergebnisse der Studie führen drei praktische Prioritäten zusammen: reversible Methoden verlässlich verfügbar machen, Frauen vor ihrer Entscheidung verständlich informieren und Männer sowohl an den Entscheidungen als auch an der Verhütung beteiligen. Jede dieser Maßnahmen setzt an einem anderen Teil der Lücke zwischen einer Liste von Methoden und einer tatsächlich nutzbaren Wahlmöglichkeit an.

Für Frauen, die keine weiteren Kinder möchten, bleibt die freiwillige Entscheidung für eine Sterilisation Teil dieser Wahl. Frauen, die eine Schwangerschaft aufschieben möchten oder bei denen die Familienplanung noch offen ist, sind dagegen auf verlässliche reversible Methoden und eine leicht erreichbare Nachbetreuung angewiesen. Durch die ausgeweitete Versorgung wird die Qualität und Vielfalt dieser Wahlmöglichkeiten zum nächsten Maßstab für Fortschritt.

Wichtige Punkte

• Der Anteil der derzeit verheirateten Frauen, die verhüten, stieg von etwa 40 % im Zeitraum 1992–93 auf 66,7 % im Zeitraum 2019–21.
• In der jüngsten Erhebung entfielen 56,8 % der Verhütenden auf die Sterilisation von Frauen, gegenüber 67,3 % knapp drei Jahrzehnte zuvor.
• 37,9 % der verheirateten Frauen hatten sich sterilisieren lassen; bei der Sterilisation von Männern lag der Anteil bei 0,3 %.
• Im ärmsten Fünftel nutzten 4,9 % Kondome, im wohlhabendsten Fünftel waren es 17,8 %.
• Nur 46,1 % der Frauen, die sich kürzlich sterilisieren ließen, berichteten, alle drei Arten von Informationen erhalten zu haben, die in der Erhebung zur Beratung abgefragt wurden.
• Der ungedeckte Bedarf sank, blieb aber bei verheirateten Teenagerinnen mit 18 % am höchsten.