Taliban-Verbot für medizinische Ausbildung verschärft die Gefahr für afghanische Mütter und Babys

Hebammenmangel trifft auf neue Hürde bei der Ausbildung

Afghanistan benötigt nach Schätzungen der Vereinten Nationen 18.000 zusätzliche Hebammen. Anweisungen der Taliban, die Frauen von der medizinischen Ausbildung ausschließen, drohen nun einen der wenigen verbliebenen Wege in einen Beruf zu versperren, auf den Schwangere dringend angewiesen sind.

Die Gefahr reicht über den Unterricht hinaus. In vielen Teilen Afghanistans dürfen Frauen nur eingeschränkt von männlichen Ärzten und anderem medizinischem Personal behandelt werden. Von weiblichen Gesundheitskräften wird zudem verlangt, in Begleitung eines männlichen Angehörigen zu reisen. Dadurch wird es für sie schwieriger, Krankenhäuser und Kliniken zu erreichen. Für schwangere Patientinnen können bei der Suche nach Behandlung ähnliche Auflagen gelten.

Eine Frau mit einer gefährlichen Komplikation kann deshalb gleich vor zwei Hürden stehen: Es gibt zu wenige weibliche Fachkräfte, die sie behandeln können, und zugleich ist der Zugang zu den verfügbaren männlichen Fachkräften eingeschränkt. Das Verbot, Pflegekräfte und Hebammen auszubilden, droht die Behebung dieses Mangels zu erschweren.

Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlichte und in Berichten über das Verbot zitierte Schätzung beziffert die Müttersterblichkeit auf 620 Todesfälle je 100.000 Lebendgeburten. Dabei wird die Zahl der Todesfälle im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt der Zahl der lebend geborenen Kinder gegenübergestellt. Die Zahl beschreibt ein Land, dessen Geburtshilfe bereits vor den jüngsten Einschränkungen stark unter Druck stand.

Eine 2023 veröffentlichte Studie dokumentierte, wie schnell sich die Versorgung nach der Rückkehr der Taliban an die Macht im August 2021 verschlechtert hatte. Gesundheitskräfte berichteten von Schikanen, ausstehenden Gehältern, fehlenden Medikamenten und Schwierigkeiten, ihren Arbeitsplatz zu erreichen. Die Ausbildungseinschränkungen bedeuten eine längerfristige Gefahr: Es werden weniger Frauen nachrücken können, um ausscheidende Beschäftigte zu ersetzen oder Gemeinden zu versorgen, in denen es schon jetzt an qualifizierter Hilfe mangelt.

Wen die Einschränkungen der medizinischen Ausbildung betreffen

Medizinische Institute, die Ausbildungen in der Pflege und Geburtshilfe anboten, waren nach dem Ausschluss von Frauen von den Universitäten durch die Taliban ein verbliebener Weg zu Bildung und Beschäftigung. Die Einrichtungen erhielten die Anweisung, den Unterricht für Frauen zu beenden. Schülerinnen und Studentinnen wurden abgewiesen, noch bevor es eine formelle öffentliche Bekanntgabe gab.

Das Swedish Committee for Afghanistan, eine Hilfsorganisation, die Gesundheitsdienste und berufliche Ausbildung unterstützt hat, bezeichnete das Verbot als eine vom Gesundheitsministerium der Taliban bekannt gegebene Entscheidung. Die Organisation forderte, es sofort rückgängig zu machen.

Den Berichten über die Einschränkungen zufolge waren rund 35.000 Frauen an etwa 10 staatlichen und 150 privaten Einrichtungen für Gesundheitsberufe eingeschrieben. Zugleich wurde geschätzt, dass etwa 17.000 Frauen betroffen wären. Warum die Zahlen unterschiedliche Personengruppen erfassen, wie von Nichtregierungsorganisationen angebotene Ausbildungen berücksichtigt werden und in welchem Umfang es lokale Ausnahmen gibt, ist unklar.

Kleinen Gruppen von Frauen ist es Berichten zufolge in einigen Gebieten weiterhin möglich, private Kurse zu besuchen, wo die örtlichen Taliban-Behörden sie dulden. Für diese Schülerinnen und Studentinnen bieten solche Kurse eine begrenzte Möglichkeit, während das größere Netz an Einrichtungen angewiesen ist, den Unterricht für Frauen einzustellen.

Wie sich die Einschränkungen summierten

Das Verbot medizinischer Ausbildungen folgt auf eine Reihe von Entscheidungen, die den Zugang zu Bildung, Beschäftigung und öffentlichem Leben eingeschränkt haben. Jede dieser Maßnahmen wirkt sich auf eine andere Phase auf dem Weg zur Gesundheitsfachkraft aus: vom Schulabschluss über die Berufsausbildung bis hin zum Weg zur Arbeit.

• August 2021: Die Taliban kehrten an die Macht zurück. Es kam zu Störungen bei der Finanzierung des Gesundheitswesens und zu erneuten Einschränkungen für Frauen.
• März 2022: Obwohl die Taliban die Wiedereröffnung der Schulen zugesagt hatten, hielten sie Mädchen weiterhin von weiterführenden Schulen fern.
• Dezember 2022: Frauen wurden von den Universitäten ausgeschlossen. Zudem untersagten die Taliban Frauen die Arbeit für Nichtregierungsorganisationen und humanitäre Organisationen.
• 12. Juni 2023: Forschende veröffentlichten Ergebnisse, die eine Verschlechterung der Versorgung von Müttern und Kindern nach der Machtübernahme dokumentierten.
• Die späteren Einschränkungen an medizinischen Instituten richteten sich gegen Pflege- und Hebammenausbildungen, die Frauen bis dahin weiter besuchen konnten.

Der Ausschluss von den Universitäten schränkte den Zugang zu einem Medizinstudium ein. Das Ende der Ausbildungsgänge an den Instituten trifft einen weiteren unverzichtbaren Teil des Gesundheitswesens: Pflegekräfte und Hebammen, die Frauen während der Schwangerschaft, bei der Geburt und in den Wochen danach versorgen.

Nach den Beschäftigungseinschränkungen vom Dezember 2022 erklärten Vertreter des Gesundheitswesens der Taliban, der Gesundheitssektor sei davon ausgenommen. Die Forschenden hielten fest, dass diese Zusicherung nicht schriftlich vorlag und unklar blieb, was sie genau bedeutete. Gesundheitsorganisationen mussten daher mit wechselnden Anweisungen arbeiten.

Gesundheitskräfte berichteten von Gefahren auf dem Weg zur Arbeit

Nancy Glass, Rabia Jalalzai, Paul Spiegel und Leonard Rubenstein untersuchten diese Belastungen in ihrer Studie zur Gesundheit von Müttern, die am 12. Juni 2023 in der Fachzeitschrift Conflict and Health veröffentlicht wurde. Die Studie wurde von November 2021 bis April 2022 durchgeführt. Befragungen und Interviews fanden zwischen Februar und April 2022 statt.

Das Team befragte 131 in Afghanistan tätige Gesundheitskräfte, davon waren 80 % Frauen, und führte 10 ausführliche Interviews. Die Teilnehmenden wurden über berufliche Netzwerke und Hilfsorganisationen anhand einer Gelegenheitsstichprobe gewonnen. Das bedeutet, dass es davon abhing, wer erreicht werden konnte und zur Teilnahme bereit war. Die Ergebnisse beschreiben die Erfahrungen dieser Beschäftigten und sind keine landesweite Erhebung von Gesundheitseinrichtungen.

Unter den weiblichen Gesundheitskräften gaben 73,3 % an, sich auf dem Weg zur Arbeit und nach Hause nicht immer sicher gefühlt zu haben. Von denjenigen, die von unsicheren Wegen berichteten, nannten 81 % Schikanen durch die Taliban, wenn sie nicht von einem Mann begleitet wurden.

Ein Mahram ist ein männlicher Angehöriger, der eine Frau im Rahmen dieser Einschränkungen begleitet. Wird eine solche Begleitung vorgeschrieben, hängt es nicht nur von der Frau selbst ab, ob sie zur Arbeit erscheinen kann, sondern auch davon, ob eine andere Person verfügbar ist. Die Forschenden beschrieben zudem Berichte über Beschäftigte, die geschlagen wurden, weil sie ohne Begleitung unterwegs waren.

Damit eine Klinik zuverlässig arbeiten kann, muss ihr Personal eintreffen, auch wenn Patientinnen dringend Hilfe benötigen. Reisebeschränkungen können dazu führen, dass eine qualifizierte Beschäftigte ihre Patientinnen nicht erreicht, obwohl sie weiterhin angestellt und arbeitsbereit ist.

Die Versorgung verschlechterte sich schon vor dem jüngsten Verbot

Etwa vier von zehn befragten Beschäftigten berichteten, dass Angebote zur Gesundheitsversorgung von Müttern und Kindern seltener verfügbar waren. 43,8 % beschrieben die Bedingungen für die Versorgung als schlechter oder viel schlechter als vor der Machtübernahme durch die Taliban. 30,2 % gaben an, dass veränderte Arbeitsbedingungen ihre Fähigkeit beeinträchtigten, eine hochwertige Versorgung anzubieten.

Die Beschäftigten berichteten auch von zunehmenden gesundheitlichen Problemen. In der Befragung gaben 26,2 % an, dass Komplikationen bei Schwangerschaften und Neugeborenen häufiger aufträten. 57,1 % berichteten von zunehmender Mangelernährung bei Kindern. Geburtshilfliche Komplikationen sind schwerwiegende Probleme während der Schwangerschaft oder Geburt, darunter auch Zustände, die eine rasche Behandlung erfordern.

Die Interviews veranschaulichten die praktischen Folgen dieser Zahlen. Die Forschenden berichteten von einer Einrichtung ohne ausgebildete Hebamme und von Beschäftigten, die versuchten, Patientinnen ohne wichtige Medikamente zu helfen. Auch ein geöffnetes Gebäude kann nur sehr eingeschränkte Versorgung bieten, wenn die passende Fachkraft oder die notwendige Behandlung fehlt.

Für Schwangere können sich diese Probleme auf einem einzigen Weg summieren: Sie müssen Transport finden, eine Erlaubnis oder Begleitung organisieren, eine Einrichtung erreichen und dann feststellen, ob dort jemand die nötige Versorgung leisten kann. Abgelegene Gemeinden sind besonders betroffen, weil Krankenhäuser und andere Angebote schwerer zu erreichen sind.

Afghanistan hatte erhebliche Fortschritte erzielt

Afghanistans frühere Erfolge im Gesundheitswesen zeigen, wie viel nun auf dem Spiel steht. Die Studie von 2023 verwies auf einen Rückgang der Müttersterblichkeit von etwa 1.450 Todesfällen je 100.000 Lebendgeburten im Jahr 2000 auf 638 im Jahr 2017, also um rund 56 %.

Zu diesen Fortschritten trugen anhaltende Investitionen in Gesundheitsdienste, die Einstellung und Ausbildung von Hebammen sowie die Zusammenarbeit zwischen afghanischen Einrichtungen, internationalen Geldgebern und Organisationen bei, die Versorgung leisteten. Vor dem Regierungswechsel im August 2021 waren mehr als 2.000 Gesundheitseinrichtungen in Betrieb.

Die Studie verwies zudem auf einen Rückgang der Säuglingssterblichkeit von 88 Todesfällen je 1.000 Lebendgeburten im Jahr 2001 auf 45 im Jahr 2020. Im selben Zeitraum sank die Zahl der Todesfälle bei Kindern unter fünf Jahren von 125 auf 58 je 1.000 Lebendgeburten.

Der Zugang blieb ungleich verteilt. Den von den Forschenden angeführten Daten zufolge gebar 2018 mehr als ein Drittel der Frauen ohne qualifizierte Gesundheitskraft. Frauen in ländlichen Gebieten waren mit Hindernissen wie Armut, fehlenden Transportmöglichkeiten, der erforderlichen Erlaubnis zur Inanspruchnahme von Versorgung und unzureichenden Einrichtungen konfrontiert.

Die spätere WHO-Schätzung von 620 Todesfällen von Müttern je 100.000 Lebendgeburten und die Studienangabe von 638 für 2017 beschreiben beide eine hohe Sterblichkeit, beziehen sich jedoch auf unterschiedliche Schätzungen und Zeiträume. Die jüngsten Einschränkungen treffen ein Gesundheitssystem, dem selbst nach jahrelangen Verbesserungen noch immer ausgebildetes Personal fehlte.

Die Ausbildung einer Hebamme kommt mehr als einer Patientin zugute

Das Swedish Committee for Afghanistan erklärte, vor der Rückkehr der Taliban an die Macht im Jahr 2021 bei der Ausbildung von 450 Hebammen geholfen zu haben. Die Arbeit der Organisation zeigt, welche Investitionen nötig sind, um Fachkräfte auszubilden, die Frauen während der Schwangerschaft und bei der Geburt versorgen können.

Eine Hebamme leistet qualifizierte Hilfe während der Schwangerschaft, begleitet die Geburt, kümmert sich um Mütter und Neugeborene und erkennt, wenn eine Patientin weitere medizinische Hilfe benötigt. Um den Personalbestand zu sichern, müssen fortlaufend Schülerinnen und Studentinnen eine Ausbildung beginnen, unter Anleitung praktische Erfahrung sammeln und anschließend eine Beschäftigung aufnehmen können.

Das Komitee, eine Organisation mit Erfahrung in der Unterstützung des afghanischen Gesundheitswesens, beschrieb das Verbot der medizinischen Ausbildung mit deutlichen Worten:

„Ohne eine neue Generation ausgebildeter weiblicher Gesundheitskräfte sind unzählige Leben in Gefahr“, warnte die Organisation.

Die Schätzung der Vereinten Nationen, wonach Afghanistan weitere 18.000 Hebammen benötigt, beschreibt einen bereits bestehenden Mangel. Wenn keine neuen Schülerinnen und Studentinnen ihre Ausbildung abschließen können, steigt der Druck, während Beschäftigte ihre Stellen aufgeben, wegziehen oder in den Ruhestand gehen. Gemeinden ohne Hebamme haben geringere Aussichten, eine zu bekommen, und stark ausgelasteten Einrichtungen fehlen potenzielle neue Fachkräfte.

Geld und Medikamente sind Teil derselben Krise

Die Gesundheitskräfte in der Studie von 2023 berichteten neben den Einschränkungen durch die Taliban auch von finanziellen Problemen. Nach der Machtübernahme unterbrachen Änderungen bei der Finanzierung durch Geldgeber, Sanktionen und Beschränkungen im Bankwesen den Geldfluss in ein System, das stark auf Unterstützung von außen angewiesen ist.

Obwohl 89,8 % der befragten Beschäftigten seit August 2021 zumindest einen Teil ihres Gehalts erhalten hatten, gaben 57 % an, höchstens die Hälfte des ihnen zustehenden Lohns bekommen zu haben. Unregelmäßige Gehaltszahlungen erschwerten es den Beschäftigten, ihre Familien zu unterstützen, und machten es schwieriger, im Beruf zu bleiben.

Auch wichtige Medikamente wurden knapper: 46,6 % der Befragten meldeten einen Rückgang der Verfügbarkeit. Interviewte berichteten, wie belastend es war, schwer kranke Patientinnen ohne die benötigten Mittel versorgen zu müssen.

Die Forschenden dokumentierten internationale Nothilfe für Krankenhäuser und Einrichtungen der medizinischen Grundversorgung, unter anderem über Organisationen der Vereinten Nationen und humanitäre Organisationen. Sie beschrieben auch die Unsicherheit, wenn Projekte Monat für Monat von Genehmigungen und Finanzierung abhingen.

Eine Wiederaufnahme der Ausbildung würde Frauen ermöglichen, ihre Qualifizierung fortzusetzen. Regelmäßige Gehaltszahlungen, Medikamente, funktionierende Einrichtungen und sichere Wege würden dazu beitragen, dass diese Ausbildung zu einer zugänglichen Versorgung führt. Für Patientinnen müssen alle diese Teile des Versorgungssystems zusammenspielen.

Forderungen nach Rücknahme des Verbots betreffen Ausbildung und Versorgung

Das Swedish Committee for Afghanistan forderte die Taliban auf, das Verbot sofort aufzuheben und in die medizinische Ausbildung von Frauen zu investieren. Außerdem rief es zu internationaler Unterstützung für afghanische Frauen im Gesundheitswesen auf.

Die Europäische Union forderte die Rücknahme der Einschränkungen sowie gleichen Zugang zu Bildung und grundlegender Gesundheitsversorgung. Die damalige deutsche Außenministerin Annalena Baerbock verurteilte die Entscheidung und sagte afghanischen Frauen Unterstützung zu.

Unmittelbar betroffen sind die Schülerinnen und Studentinnen, deren Kurse eingestellt wurden. Langfristig trifft es die Patientinnen, die sie hätten behandeln können. Einer Frau, die den Abschluss in der Pflege oder Geburtshilfe nicht machen darf, entgeht eine Beschäftigungsmöglichkeit; einer Gemeinde, die auf qualifiziertes Personal wartet, eine mögliche Betreuungskraft.

In Afghanistans Krise der Geburtshilfe treffen nun ein bestehender Mangel und Einschränkungen zusammen, die festlegen, wer eine Ausbildung machen, reisen und behandelt werden darf. Den Zugang zu medizinischen Berufen wiederherzustellen, würde einen zentralen Engpass beseitigen. Frauen auf dem Weg zu einer Klinik zu schützen, ob als Beschäftigte oder Patientinnen, ist ein weiterer.

Wichtige Punkte

• Die Einschränkungen der Taliban für die medizinische Ausbildung von Frauen bedrohen den künftigen Nachwuchs an Pflegekräften und Hebammen.
• Nach Schätzungen der Vereinten Nationen benötigt Afghanistan weitere 18.000 Hebammen.
• Eine zitierte WHO-Schätzung beziffert die Müttersterblichkeit auf 620 Todesfälle je 100.000 Lebendgeburten.
• Eine 2023 veröffentlichte Studie dokumentierte unter den befragten Gesundheitskräften unsichere Wege, Schikanen, unregelmäßige Gehaltszahlungen und einen Mangel an wichtigen Medikamenten.
• Einschränkungen für die Behandlung von Frauen durch männliche Ärzte und anderes medizinisches Personal sowie die Pflicht zur Begleitung durch einen Mann schaffen weitere Hindernisse bei der Versorgung.
• Hilfsorganisationen und internationale Vertreterinnen und Vertreter haben die Rücknahme der Ausbildungseinschränkungen gefordert.