Bangladesch: Studie zu Masern zeigt bei 27,5 Prozent der geimpften Kinder keine nachweisbaren Antikörper; Zahl der Todesfälle steigt auf 1.233

Bei 85 von 309 geimpften Kindern keine Masern-Antikörper nachgewiesen

Eine vom bangladeschischen Institut für Epidemiologie, Krankheitskontrolle und -forschung (IEDCR) geleitete Studie ergab, dass bei 85 von 309 geimpften Kindern, also 27,5 Prozent, nach einer landesweiten Impfkampagne keine Masern-Antikörper nachgewiesen wurden. Die Ergebnisse kommen zu einem Zeitpunkt, an dem die Generaldirektion für Gesundheitsdienste (DGHS) 1.233 Todesfälle im Zusammenhang mit dem Ausbruch registriert hat, darunter 104 Todesfälle durch bestätigte Masern und 1.129 Todesfälle bei Patienten mit Masernsymptomen.

Die Forscher untersuchten im September Kinder im Alter von 9 bis 59 Monaten an sechs stadtnahen und ländlichen Orten in den Distrikten Dhaka, Mymensingh und Munshiganj. Bei 203 der untersuchten Kinder, also 65,7 Prozent, waren die Antikörpertests positiv. Weitere 21 Kinder, also 6,8 Prozent, hatten grenzwertige Ergebnisse. Ihre Messwerte lagen damit zwischen den eindeutig positiven und negativen Kategorien des Labors.

Bei den jüngsten Kindern der Studie im Alter von 9 bis 14 Monaten waren positive Antikörpertests seltener als bei den 15 bis 59 Monate alten Kindern. Kinder, die zwei oder drei Impfdosen erhalten hatten, zeigten im Allgemeinen eine stärkere Immunantwort als Kinder mit nur einer Dosis.

Die Ergebnisse rücken zwei Probleme in den Mittelpunkt der Reaktion Bangladeschs: Kinder zu erreichen, die Impfungen verpasst haben, und zu verstehen, warum einige geimpfte Kinder niedrige Antikörperspiegel aufweisen. Eine landesweite Überprüfung hat unabhängig davon ergeben, dass nur 82 Prozent der Kinder vollständig immunisiert waren, gegenüber einem Zielwert von 95 Prozent. Zudem waren rund 40 Prozent der Stellen für Impfkräfte unbesetzt.

Bangladesch verfügt auch über Belege für starke Impfreaktionen unter eng überwachten Bedingungen. Eine randomisierte Studie in Matlab ergab, dass 94 Prozent der Säuglinge nach einer Impfung im Alter von sechs Monaten eine Masern-Antikörperreaktion entwickelten. Nach einer weiteren Dosis im Alter von neun Monaten stieg der kumulative Anteil auf 99 Prozent. Die unterschiedlichen Ergebnisse zu verstehen, ist nun für die Impfdienste und Familien wichtig, die mit einem lang anhaltenden Ausbruch konfrontiert sind.

Was die September-Studie untersuchte

Das IEDCR leitete ein Team aus zwölf Forschern und Mitarbeitern staatlicher Gesundheitsbehörden, des Instituts für öffentliche Gesundheit, des Public-Health-Netzwerks für den östlichen Mittelmeerraum und des Dhaka Homoeopathic Medical College. Die Forscher bezeichneten ihre Arbeit als erste Untersuchung der Masernimmunität bei Kindern unter fünf Jahren nach der landesweiten Impfkampagne.

Der Impfstatus wurde anhand von Impfausweisen und Angaben der Eltern überprüft. Anschließend wurden Blutproben im Labor des IEDCR untersucht. Antikörper sind Proteine, die das Immunsystem bildet, um Viren zu erkennen und den Körper bei der Abwehr zu unterstützen.

Die September-Ergebnisse geben den Antikörperspiegel zum Zeitpunkt der Blutentnahme wieder. Um zu erklären, warum ein Kind ein negatives Ergebnis hatte, müssen die erhaltenen Impfdosen, ihr Zeitpunkt, die Lagerung des Impfstoffs und der Gesundheitszustand des Kindes untersucht werden. Die Studienverantwortlichen haben weitere Untersuchungen der niedrigen Immunantwort gefordert.

Gesundheitsminister Sardar Md Sakhawat Hossain sagte, die Studie sei klein und vor einer abschließenden Bewertung sei eine größere Untersuchung nötig. Er verteidigte die Qualität der Impfstoffe und verwies darauf, dass dieselben Impfstoffe in vielen Ländern verwendet würden.

Auf die Impfkampagne folgten monatelange Übertragungen

Die Gesundheitsbehörden starteten am 20. April die landesweite Impfkampagne gegen Masern und Röteln, nachdem der Ausbruch im März begonnen hatte. Die Kampagne richtete sich an Kinder im Alter von sechs Monaten bis fünf Jahren und endete am 20. Mai. Die Verantwortlichen hatten erwartet, dass die Übertragung innerhalb von drei bis vier Wochen nach Abschluss der Kampagne unter Kontrolle käme. Doch auch fünf Monate später kam es weiterhin zu Infektionen.

Die wichtigsten Entwicklungen erstreckten sich über mehrere Monate:

• März: Der Masernausbruch begann.
• 20. April bis 20. Mai: Die Behörden führten die landesweite Masern- und Röteln-Impfkampagne durch.
• September: IEDCR-Forscher untersuchten Blutproben von 309 geimpften Kindern.
• 14. Oktober: Eine unabhängige Überprüfung legte Schwächen des Routine-Impfprogramms offen.
• Ende November: Ergebnisse einer größeren Studie mit 3.000 Kindern wurden erwartet.

Im zuletzt zitierten Tagesbericht der DGHS wurden innerhalb von 24 Stunden 1.388 Personen mit Masernsymptomen gemeldet, die sich in ärztliche Behandlung begaben. Sechs Patienten mit diesen Symptomen starben. Insgesamt suchten 222.552 Menschen staatliche und private Krankenhäuser auf. Diese Krankenhauszahlen umfassen sowohl Verdachtsfälle als auch im Labor bestätigte Erkrankungen.

Warum die Studie aus Matlab wichtig ist

Eine randomisierte Studie in Matlab bietet einen detaillierten Vergleich. Sie wurde von März 2017 bis März 2018 durchgeführt und umfasste 620 gesunde Säuglinge. Diese wurden nach dem Zufallsprinzip entweder im Alter von sechs und neun Monaten geimpft oder erhielten ihre erste Dosis im Alter von neun Monaten.

Von den 301 Säuglingen, die im Alter von sechs Monaten geimpft und in die Antikörperanalyse einbezogen wurden, entwickelten 282 eine Masern-Antikörperreaktion, also 94 Prozent. Nach einer zweiten Dosis im Alter von neun Monaten hatten bis zum Alter von elf Monaten 297 eine Immunantwort entwickelt; der kumulative Anteil lag damit bei 99 Prozent. In der Gruppe, die ihre erste Dosis im Alter von neun Monaten erhielt, zeigten bis zum Alter von elf Monaten 291 von 292 Säuglingen eine Immunantwort. Gerundet wurde der Anteil mit 100 Prozent angegeben.

Die Studie maß die Serokonversion. Das bedeutet, dass die Antikörperkonzentrationen nach der Impfung ausreichend anstiegen oder einen mit Schutz verbundenen Wert erreichten. Die Forscher verglichen vor der Impfung entnommene Blutproben mit späteren Proben. Die September-Untersuchung erfasste dagegen nach der landesweiten Kampagne den Antikörperstatus von Kindern unterschiedlichen Alters und mit unterschiedlicher Impfgeschichte.

Die Matlab-Studie liefert zudem ein genaueres Bild als die in der öffentlichen Diskussion häufig genannten allgemeinen Schätzungen, wonach etwa 50 Prozent der Säuglinge im Alter von sechs Monaten, 85 Prozent im Alter von neun Monaten und 90 Prozent im Alter von zwölf Monaten eine Immunantwort entwickeln. In der Studiengruppe lag die gemessene Reaktion bei 94 Prozent nach einer Dosis im Alter von sechs Monaten und bei rund 100 Prozent nach einer ersten Dosis im Alter von neun Monaten. Das Alter spielt eine Rolle; auch der Impfstoff, die Studienpopulation und die Methode zur Messung der Immunantwort beeinflussen die Zahlen.

In den beiden Gruppen wurden insgesamt 123 unerwünschte Ereignisse dokumentiert, die sich hinsichtlich Schweregrad und Verlauf ähnelten. Die meisten waren mild, klangen ohne bleibende Folgen ab und standen nicht mit der Impfung in Zusammenhang. Die Autoren befürworteten Impfungen im Alter von sechs Monaten während eines Ausbruchs oder bei erhöhter Übertragungsgefahr und empfahlen weitere Forschung zur Dauer der Immunität.

Säuglingen fehlt vor den Routineimpfungen der Schutz

Der Routine-Impfplan in Bangladesch sieht die erste Dosis gegen Masern und Röteln im Alter von neun Monaten und die zweite im Alter von 15 Monaten vor. Jüngere Säuglinge sind teilweise auf die von der Mutter übertragenen Antikörper und auf den Schutz angewiesen, den eine Immunität der Menschen in ihrem Umfeld bietet.

Eine Krankenhausuntersuchung des Bangladesh Shishu Hospital and Institute und von icddr,b verdeutlicht die Gefahr vor dem Alter von neun Monaten. Die Forscher untersuchten 341 Kinder unter 14 Jahren, die zwischen dem 20. April und dem 21. Mai mit Masernsymptomen aufgenommen worden waren. Bei 324 wurde Masern bestätigt. Von 141 Säuglingen im Alter von drei bis acht Monaten waren 137 positiv getestet worden.

Die Erläuterung der Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in der Matlab-Studie ist hier besonders relevant: Eine Dosis, die während eines Ausbruchs im Alter von sechs Monaten verabreicht wird, ist eine zusätzliche Dosis, oft als Nulldosis bezeichnet. Kinder, die sie erhalten, benötigen weiterhin beide Dosen des Routine-Impfplans. Für Eltern bedeutet eine frühe Impfung im Rahmen einer Kampagne daher zusätzlichen Schutz, bevor die Routineimpfungen beginnen. Die späteren Impftermine bleiben dennoch erforderlich.

Bei einem von der Gesellschaft der Mikrobiologen an der Jahangirnagar-Universität organisierten Seminar sagten die Redner, etwa 33 Prozent der ins Krankenhaus eingelieferten Kinder seien jünger als neun Monate gewesen. Sie nannten außerdem Zahlen, denen zufolge 74 Prozent der betroffenen Kinder keine Impfung erhalten und 14 Prozent ihre Impfungen nicht vollständig abgeschlossen hatten. Zusammen machten diese Gruppen 88 Prozent der beim Seminar beschriebenen betroffenen Kinder aus.

Die Forschung zu mütterlichen Antikörpern ist weiterhin begrenzt. An einer früheren vorläufigen Untersuchung von icddr,b nahmen nur 16 Säuglinge teil. Sie ergab, dass der Antikörperspiegel in den ersten Lebensmonaten rasch sinken kann. Für Empfehlungen zum Schutz in dieser besonders anfälligen Phase sind größere Studien nötig.

Lagerung, Ernährung und frühere Antikörperbefunde

Der Impfstoffexperte Tajul A Bari hat Lagerung und Transport als vorrangige Untersuchungsbereiche genannt. Impfstoffe müssen auf dem Weg durch Lagerhäuser, Fahrzeuge und Kliniken innerhalb bestimmter Temperaturgrenzen gehalten werden. Dieser kontrollierte Transportweg wird als Kühlkette bezeichnet. Ein Temperaturproblem in jeder beliebigen Phase kann die Fähigkeit eines Impfstoffs verringern, eine Immunantwort auszulösen.

Bari nannte auch schwere Mangelernährung als möglichen Grund für schwächere Immunantworten bei einigen Kindern. Um diese Faktoren zu untersuchen, müssen die Lieferbedingungen ebenso überprüft werden wie der Gesundheitszustand und die Impfgeschichte der Kinder. Mitarbeiter des Impfprogramms haben erklärt, dass die im Erweiterten Impfprogramm verwendeten Impfstoffe von der WHO zugelassen seien. Zugleich wiesen sie auf das Fehlen eines lokalen Systems zur Qualitätskontrolle hin.

Eine frühere Antikörperstudie aus dem Jahr 2016 untersuchte 77 Kinder aus Bangladesch nach einer einzigen Masernimpfung. Bei 75,3 Prozent wurden Antikörper nachgewiesen; etwa ein Viertel wurde als antikörpernegativ eingestuft.

Der höchste durchschnittliche Antikörperspiegel wurde mit 2,75 internationalen Einheiten pro Milliliter bei Kindern im Alter von 13 bis 24 Monaten festgestellt, der niedrigste mit 0,77 bei Kindern im Alter von 85 bis 96 Monaten. Die Ergebnisse unterschieden sich je nach Alter. Zusammengenommen mit der neueren Untersuchung zeigen sie, dass Fragen zu den Antikörperspiegeln nach einer Impfung schon vor der aktuellen Kampagne bestanden.

Was Krankenhaustests und Virussequenzierung ergaben

Die Krankenhausuntersuchung bietet eine weitere Perspektive auf Impfungen und Erkrankungen. Von den Kindern, die bereits mit Masernsymptomen aufgenommen worden waren, wurden 142 von 146 Säuglingen unter neun Monaten positiv getestet. Dasselbe galt für 122 von 126 impfberechtigten Kindern, die keine Impfdosis erhalten hatten. Positive Ergebnisse gab es bei 44 von 48 Kindern mit einer Dosis und bei 16 von 21 Kindern mit zwei Dosen.

Alle diese Kinder waren in die Untersuchung aufgenommen worden, weil sie so krank waren, dass sie mit Verdacht auf Masern ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten. Die Prozentangaben beschreiben die Testergebnisse innerhalb dieser Krankenhausgruppe. Um den Schutz in der Gesamtbevölkerung zu messen, müssen Erkrankungen bei geimpften und ungeimpften Kindern in einer breiter angelegten Studie verglichen werden.

Wissenschaftler untersuchten außerdem 55 vollständige Virusgenome, also die genetischen Anweisungen des Virus. Das IEDCR sequenzierte 37 davon und icddr,b 18. Alle Proben gehörten zur genetischen Gruppe B3, die auch andernorts auf der Welt nachgewiesen wurde.

Im H-Protein des Virus wurden vier Mutationen festgestellt. Die Forscher erklärten, diese Veränderungen seien auch international beobachtet worden. Zugleich bezeichneten sie Masern weiterhin als Krankheit mit nur einem Serotyp, also einem Haupttyp, den das Immunsystem erkennt. Impfstoffantikörper können mehrere Teile des Virus erkennen. Die Bewertung von icddr,b sprach sich für fortgesetzte Impfungen aus, während Wissenschaftler die biologischen Auswirkungen der Mutationen untersuchen.

Dem Impfprogramm fehlen Impfkräfte

Ein Team aus 70 nationalen und internationalen Experten überprüfte im Oktober mit Unterstützung der WHO, UNICEF, Gavi und weiterer Partner das Impfprogramm Bangladeschs. Die vollständige Impfquote lag demnach bei 82 Prozent und damit 13 Prozentpunkte unter dem nationalen Ziel von 95 Prozent.

Rund 40 Prozent der Stellen für Impfkräfte waren unbesetzt. Der Überprüfung zufolge erhielt außerdem etwa jedes fünfte Kind wegen Schwächen im Programm keine Routineimpfungen. Zu den beschriebenen Unterbrechungen gehörte eine für 2024 geplante Kampagne, die durch den Aufstand, der Sheikh Hasina aus dem Amt brachte, verzögert wurde. Streiks und politische Instabilität beeinträchtigten anschließend eine Kampagne im Jahr 2025.

Der unabhängige Ausschuss warnte, dass sich die Probleme auch auf andere Krankheiten auswirken könnten. In seiner der Regierung vorgelegten Bewertung erklärte er:

Der Masernausbruch ist ein Lackmustest und ein Warnsignal für ein sich verschlechterndes Impfsystem.

Der Ausschuss nannte Risiken durch Pertussis oder Keuchhusten, Diphtherie und impfstoffabgeleitete Polioviren. Je nach Infektion können diese Krankheiten schwere Atemprobleme, Schäden am Herzen und an den Nerven oder Lähmungen verursachen.

Der Sprecher des Gesundheitsministeriums, Zahid Raihan, bezeichnete die Einstellung neuer Mitarbeiter als ersten Schritt der Regierung zur Umsetzung der Empfehlungen:

Wir werden so schnell wie möglich Impfkräfte einstellen. Das ist der erste Schritt zur Umsetzung der Empfehlungen.

Schwere Krankheitsverläufe belasten die Krankenhäuser

Nach Angaben der Krankenhausleitung hatte das Bangladesh Shishu Hospital and Institute bis zum 26. Oktober rund 3.500 Kinder mit Masern behandelt. Etwa 97 bis 98 von ihnen waren gestorben. Zu diesem Zeitpunkt wurden 97 Kinder im Krankenhaus behandelt, darunter 25 Neuaufnahmen an jenem Montag.

Das Krankenhaus verfügt über 700 Betten, aber nur 14 Intensivbetten. Das entspricht zwei Prozent der Gesamtkapazität. Kinder, die mit einer schweren Lungenentzündung eingeliefert werden, benötigen möglicherweise kontinuierliche Sauerstoffzufuhr, intensivmedizinische Betreuung oder Beatmung, bei der ein Gerät die Atmung unterstützt.

Der Krankenhausdirektor, Professor Mirza Md Ziaul Islam, sagte, eine verspätete Behandlung und Mangelernährung seien große Probleme. Seiner Schätzung nach waren etwa 90 Prozent der ins Krankenhaus eingelieferten Kinder mangelernährt. Die Ärztin Marzia Afroz sagte, die Personaldecke sei im Verhältnis zur Zahl der schwerkranken Patienten dünn.

Familien nahmen weite Wege für die Behandlung auf sich. Sanjida Khatun brachte ihren Sohn Ayman Sadiq aus Jhikargacha im Distrikt Jashore ins Krankenhaus, als er zwei Monate und 27 Tage alt war. Er hatte bereits 16 Tage auf der Intensivstation eines örtlichen Privatkrankenhauses verbracht und war anschließend mit einer Lungenentzündung und schweren Atemproblemen nach einer Masernerkrankung nach Dhaka verlegt worden.

Der Direktor sagte, rund 300 Ärzte arbeiteten im Krankenhaus. Weitere 50 sollten im November eingestellt werden. Ärzte riefen Familien dazu auf, bei Fieber, Husten und Hautausschlag frühzeitig medizinische Hilfe zu suchen und bei Atemnot, Krampfanfällen, wiederholtem Erbrechen oder Durchfall umgehend Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Größere Studie und Entscheidungen zur Impfung

Der Leiter des Instituts für öffentliche Gesundheit, S M A Safi, sagte, Forscher sammelten Proben von 3.000 Kindern, mit jeweils 100 Kindern in 30 Upazilas, also Unterdistrikten. Die Ergebnisse wurden für die letzte Novemberwoche erwartet. Warum die September-Studie niedrige Antikörperwerte ergab, ist weiterhin ungeklärt.

Icddr,b hat außerdem in vier Krankenhäusern der Divisionsstädte eine klinische Kohortenstudie begonnen. Die Patienten werden dabei beobachtet, um den Krankheitsverlauf und die Behandlungsergebnisse besser zu verstehen. Weitere Untersuchungen befassen sich mit der Virusgenetik, Immunität, Ernährung, einer möglichen Rolle von Zink und den Gründen, aus denen Kinder Impfungen verpassen.

Professor Be-Nazir Ahmed, ehemaliger Leiter der staatlichen Abteilung für Krankheitskontrolle, hat eine Impfquote von über 95 Prozent, Kampagnen alle vier Jahre und eine Ausweitung der Altersberechtigung gefordert. Er schlug vor, auch Kinder über fünf Jahren einzubeziehen und die Impfungen später auf Menschen bis zum Alter von 18 Jahren auszuweiten. Diese Vorschläge muss die Regierung prüfen.

Auch die Redner des Seminars an der Jahangirnagar-Universität forderten, die nationalen Kapazitäten auszubauen. Sanjoy Kumar Dey, Professor für Kinderheilkunde an der Bangladesh Medical University, sprach sich für Investitionen in Impfstoffforschung, lokale Produktion, Qualitätskontrolle und Lagerung aus. Die Virologin Khandaker Mahbuba Jamil forderte stärkere Impfdienste und Labornetzwerke, während der Wissenschaftler Firdausi Qadri von icddr,b die Vorbereitung auf Fälle betonte, in denen externe Unterstützung verzögert oder gekürzt wird.

Familien wird weiterhin geraten, alle vorgesehenen Masern- und Rötelnimpfungen abzuschließen und während des Ausbruchs den Anweisungen der Regierung zu folgen. Für die Gesundheitsbehörden reichen die vorrangigen Aufgaben nun von der Einstellung zusätzlicher Impfkräfte und dem Erreichen von Kindern mit verpassten Impfungen bis zur Überprüfung der Impfstoffversorgung und dem Ausbau der Versorgung für bereits schwer erkrankte Menschen.

Wichtige Punkte

• Die September-Studie ergab bei 85 von 309 geimpften Kindern, also 27,5 Prozent, negative Masern-Antikörpertests. Weitere 21 Ergebnisse waren grenzwertig.
• Eine randomisierte Studie in Matlab stellte nach einer Impfung im Alter von sechs Monaten bei 94 Prozent eine Antikörperreaktion fest. Nach einer zweiten Dosis im Alter von neun Monaten stieg der Anteil auf 99 Prozent.
• Die DGHS registrierte 222.552 Krankenhausvorstellungen mit Masernsymptomen und 1.233 Todesfälle, darunter 104 bestätigte Todesfälle durch Masern.
• Eine unabhängige Überprüfung ergab eine vollständige Impfquote von 82 Prozent gegenüber einem Zielwert von 95 Prozent. Rund 40 Prozent der Stellen für Impfkräfte waren unbesetzt.
• Die Routineimpfungen gegen Masern und Röteln sind im Alter von neun und 15 Monaten vorgesehen. Eine frühere Impfung während eines Ausbruchs kommt zusätzlich zu diesen Terminen hinzu.
• Die Ergebnisse einer Studie mit 3.000 Kindern wurden für Ende November erwartet.