Pakistanische Studie: Jeder dritte Erwachsene psychisch krank, Versorgungslücken bleiben bestehen

Nationale Studie beziffert den psychischen Versorgungsbedarf in Pakistan

Die erste landesweit repräsentative psychiatrische Studie Pakistans ergab, dass 32,3 Prozent der Erwachsenen aktuell an einer psychischen oder Verhaltensstörung litten. 19,9 Prozent waren von einer posttraumatischen Belastungsstörung betroffen, 10,6 Prozent von depressiven Störungen. Die Ergebnisse liefern Gesundheitsplanern erstmals einen landesweiten Überblick über den Bedarf in einem Land, in dem die fachärztliche Versorgung auf die Städte konzentriert ist.

Die Forschenden befragten 17.773 Erwachsene in Punjab, Sindh, Khyber Pakhtunkhwa und Belutschistan. Der veröffentlichte Studienbericht im BMJ Public Health beziffert die Lebenszeitprävalenz auf 37,9 Prozent. Das bedeutet, dass mehr als jeder dritte Erwachsene irgendwann im Leben an einer psychischen Störung erkrankt war.

Die Pakistan Psychiatric Society leitete gemeinsam mit kooperierenden Einrichtungen die Nationale Studie zur psychiatrischen Morbidität. Der leitende Forscher, Professor Raza-ur-Rahman, leitet die psychiatrische Abteilung der Hamdard University in Karachi. Zu den Partnern gehörten die Brighton and Sussex Medical School, die University of South Florida und psychiatrische Einrichtungen in ganz Pakistan.

Raza-ur-Rahman erläuterte, wie die Ergebnisse Entscheidungen darüber unterstützen könnten, wo Personal, Angebote und Mittel eingesetzt werden sollten:

Diese Studie liefert die nötige Evidenz, um wirksame Strategien und Versorgungsangebote für die psychische Gesundheit in Pakistan zu entwickeln. Sie zeigt, wer am stärksten gefährdet ist, wo Unterstützung am dringendsten gebraucht wird und wie groß der ungedeckte Versorgungsbedarf ist.

Die Ergebnisse kommen zu einem Zeitpunkt, an dem das Ministerium für nationale Gesundheitsdienste, Regulierung und Koordination mit der Arbeit an einer nationalen Strategie für psychische Gesundheit für die Jahre 2026 bis 2035 beginnt. Sie liefern auch den Provinzregierungen eine Grundlage für Entscheidungen über wohnortnähere Angebote, statt sich vor allem auf Krankenhäuser und Fachärzte zu stützen.

Wie die Forschenden Haushalte erreichten

Der veröffentlichte Bericht datiert die Erhebungsphase auf die Jahre 2019 bis 2022 und nicht, wie in ersten öffentlichen Projektbeschreibungen angegeben, auf einen Beginn im Jahr 2018. Während der COVID-19-Lockdowns 2020 und 2021 wurden die Befragungen unterbrochen und später unter Einhaltung von Schutzmaßnahmen fortgesetzt.

Das Pakistan Bureau of Statistics half bei der Auswahl der Gebiete und der Berechnung der Stichprobengröße. Die Forschenden gingen in drei Stufen nach dem Zufallsprinzip vor: Sie wählten geografische Erhebungseinheiten aus, bestimmten darin Haushalte und wählten dann aus jedem Haushalt eine teilnahmeberechtigte erwachsene Person aus. Die Teilnehmenden waren mindestens 18 Jahre alt.

Die Teams suchten 20.833 Haushalte auf und führten 17.773 Interviews durch. Die Forschenden gaben eine Teilnahmequote von 86,2 Prozent an. Die Befragungen fanden zu Hause statt. Zu den Teams gehörten jeweils ein Interviewer und eine Interviewerin, um die Akzeptanz in Gemeinden zu erhöhen, in denen manche Haushalte männlichen Interviewern gegenüber zurückhaltend waren.

Geschulte Forschende setzten das Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) ein, das ins Urdu übersetzt und durch eine Rückübersetzung ins Englische überprüft worden war. Bei diesem strukturierten Interview werden Fragen und diagnostische Kriterien in einer festgelegten Reihenfolge angewandt, um psychische Störungen zu erkennen. Die Befunde wurden nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, ICD-10, eingestuft.

Zu den wichtigen Zeitpunkten der Studie und des politischen Prozesses gehören:

• 11. November 2017: Pakistans National Bioethics Committee genehmigte die Studie.
• 2019: Die Erhebungen begannen in den vier Provinzen.
• 2020 bis 2021: Die COVID-19-Lockdowns unterbrachen die Befragungen vorübergehend.
• 2022: Der Erhebungszeitraum der Studie endete.
• Juli 2024: Eine vorläufige Fassung der Studie erschien auf medRxiv.
• 2026 bis 2035: Zeitraum der derzeit entwickelten nationalen Strategie für psychische Gesundheit.

Was die wichtigsten Prozentzahlen bedeuten

Die aktuelle Prävalenz von 32,3 Prozent bedeutet, dass etwa 32 von 100 Erwachsenen die diagnostischen Kriterien für mindestens eine der in der Studie erfassten Störungen erfüllten. Die Lebenszeitprävalenz von 37,9 Prozent umfasst auch Störungen, die früher im Leben aufgetreten waren.

Der Unterschied zwischen diesen beiden Werten beträgt 5,6 Prozentpunkte. Beide sind für die Planung hilfreich: Die aktuelle Prävalenz beschreibt den Bedarf zum Zeitpunkt der Erhebung, während die Lebenszeitprävalenz zeigt, wie viele Menschen im Laufe ihres Lebens von diesen Erkrankungen betroffen waren.

Neurotische und stressbedingte Störungen bildeten mit 24,5 Prozent die größte Gruppe der aktuell diagnostizierten Erkrankungen. Die posttraumatische Belastungsstörung gehört zu dieser Gruppe und machte einen großen Teil der Fälle aus. Eine posttraumatische Belastungsstörung kann sich durch belastende Erinnerungen, das Vermeiden von Erinnerungen an das Erlebte und ein anhaltendes Bedrohungsgefühl nach traumatischen Erfahrungen äußern.

Aktuell litten 11,6 Prozent der Erwachsenen an affektiven Störungen, überwiegend an depressiven Störungen, von denen 10,6 Prozent betroffen waren. Depressionen gehen mit anhaltenden Veränderungen der Stimmung und des Interesses einher, die alltägliche Aktivitäten, Schlaf, Konzentration und Beziehungen beeinträchtigen können.

Die frühere Fassung der Studie bezifferte die Lebenszeitprävalenz affektiver Störungen außerdem auf 19,62 Prozent und die neurotischer und stressbedingter Störungen auf 24,81 Prozent. Diese Werte beziehen sich auf einen längeren Zeitraum als die aktuellen Zahlen. Menschen können an mehr als einer Störung leiden, sodass sich die Diagnosegruppen überschneiden können.

Suizidale Belastung erfordert klare Wege in die Versorgung

Etwa 6,2 Prozent der Teilnehmenden berichteten von Suizidalität im vorangegangenen Monat. Der entsprechende Teil des Interviews umfasste verschiedene Erfahrungen, darunter Suizidgedanken, Absichten, Pläne und suizidales Verhalten. Die häufig genannte Zahl bildet daher ein breiteres Spektrum psychischer Belastung ab als Suizidgedanken allein.

Etwa 1,1 Prozent berichteten von einem Suizidversuch im Laufe ihres Lebens. Die Forschenden erfassten diese Erfahrungen gesondert, denn Menschen in Gefahr zu erkennen, ist zentral für Prävention und klinische Versorgung.

Die Erhebungsteams stellten Informationen über örtliche Angebote zur psychischen Gesundheit für Überweisungen bereit. Teilnehmende mit einem Suizidplan oder einer Suizidabsicht sowie Menschen mit einer akuten psychischen Störung wurden zur klinischen Abklärung und Behandlung überwiesen. Dafür gab es Vereinbarungen mit den zuständigen Bezirks- oder Kommunalbehörden.

Für Gesundheitsplaner ergibt sich daraus eine praktische Verantwortung: Wer als dringend hilfebedürftig erkannt wird, muss auch eine Anlaufstelle haben. Gemeindemitarbeitende darin zu schulen, psychische Belastungen zu erkennen, setzt funktionierende Verbindungen zu Fachkräften voraus, die sie beurteilen und behandeln können.

Alter, Einkommen und Bildung prägen das Muster

Bei älteren Erwachsenen, Menschen mit geringerem Einkommen und Menschen mit niedrigerem Bildungsstand war die psychiatrische Morbidität höher. Die veröffentlichte Analyse stellte außerdem Zusammenhänge mit einer Trennung, Scheidung oder Verwitwung sowie mit Arbeitslosigkeit, Hausarbeit, einem Studium oder dem Ruhestand fest.

In der früheren Fassung der Studie lag die aktuelle Prävalenz bei Erwachsenen zwischen 50 und 59 Jahren bei 60,67 Prozent, verglichen mit dem landesweiten Wert von etwa 32,3 Prozent. Bei Erwachsenen ab 60 Jahren betrug sie aktuell 56,73 Prozent. Diese Zahlen weisen ältere Menschen als wichtige Zielgruppe bei der Versorgungsplanung aus.

Unter Stadtbewohnerinnen und -bewohnern lag die aktuelle Prävalenz bei 33,84 Prozent, auf dem Land bei 31,51 Prozent. Das entspricht einem Unterschied von 2,33 Prozentpunkten. Für Menschen in ländlichen Gemeinden bleibt es dennoch schwierig, Fachärzte zu erreichen, die sich vor allem in den Städten befinden.

In der direkten Gegenüberstellung war die aktuelle Prävalenz bei Frauen höher als bei Männern: 33,46 gegenüber 31,07 Prozent. In der früheren Fassung der Studie ergab das statistische Modell, das mehrere demografische Faktoren gemeinsam berücksichtigte, jedoch niedrigere bereinigte Chancen bei Frauen. Der einfache Vergleich beschreibt die beiden untersuchten Gruppen; das bereinigte Modell berücksichtigt das Geschlecht zusammen mit Faktoren wie Alter, Einkommen und Familienstand.

Beeinträchtigungen gehen über die Diagnose hinaus

Die Forschenden untersuchten auch, wie psychische Störungen das Familienleben, Aufgaben im Haushalt, die Arbeit und soziale Beziehungen beeinträchtigten. Dafür nutzten sie die Sheehan Disability Scale, mit der Menschen angeben, wie sehr alltägliche Aktivitäten beeinträchtigt sind.

Alkoholstörungen wiesen mit 23,7 den höchsten durchschnittlichen Wert für aktuelle Beeinträchtigungen auf. Es folgten manische Episoden oder bipolare Störungen mit 23,5 und Schizophrenie mit 23,3. Die Ergebnisse zeigen, warum Versorgungsplanung nicht nur berücksichtigen muss, wie häufig eine Erkrankung ist, sondern auch, wie viel Unterstützung Betroffene benötigen.

Auch eine weniger verbreitete Störung kann einen Haushalt stark belasten, wenn sie die Arbeit, Beziehungen oder die Bewältigung alltäglicher Aufgaben beeinträchtigt. Depressionen und posttraumatische Belastungsstörungen wiederum schaffen einen großen Bedarf an leicht zugänglicher Versorgung, weil sie einen erheblichen Teil der erwachsenen Bevölkerung betreffen.

Professor Anjum Memon, Professor für Epidemiologie und Public-Health-Medizin an der Brighton and Sussex Medical School und leitender Mitautor der Studie, beschrieb, wie sich die Informationsgrundlage für Entscheidungsträger verändert hat:

Dies ist ein Meilenstein für die Forschung zur psychischen Gesundheit in Pakistan. Jahrzehntelang mussten sich politische Entscheidungsträger auf vereinzelte lokale Studien oder internationale Schätzungen stützen. Jetzt verfügen wir erstmals über verlässliche landesweite Daten, die das tatsächliche Ausmaß psychischer und Verhaltensstörungen im ganzen Land zeigen.

Zu wenige Fachkräfte lassen große Versorgungslücken entstehen

Der veröffentlichte Bericht nennt landesweit rund 470 anerkannte Psychiaterinnen und Psychiater, also 0,19 je 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner. Die meisten von ihnen arbeiten in städtischen Zentren. Dem Bericht zufolge fließt zudem weniger als 0,5 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben in die psychische Gesundheit.

Dr. Fauziah Rabbani, Professorin am Brain and Mind Institute der Aga Khan University, verweist auf eine andere Schätzung: Demnach gibt es 0,24 Psychiaterinnen und Psychiater sowie 1,30 Psychologinnen und Psychologen je 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner. Ihrer Einschätzung zufolge erhalten zudem jährlich mehr als 80 Prozent der Betroffenen keine formelle Versorgung. Beide Schätzungen zeigen, dass einer sehr großen Bevölkerung nur wenige Fachkräfte gegenüberstehen.

Sindh zeigt, wie sich die geografische Verteilung auf den Zugang auswirkt. Dr. Karim Khawaja, Ehrenvorsitzender der Sindh Mental Health Authority, schätzt die Zahl der Fachkräfte für psychische Gesundheit in Pakistan insgesamt auf etwa 600, darunter rund 140 in Sindh. Seinen Angaben zufolge sind Fachkräfte in der Provinz nur in 10 Bezirken verfügbar.

Khawaja beschrieb die Lage außerhalb dieser Bezirke:

In den übrigen Bezirken gibt es diese Fachkräfte nicht.

Familien außerhalb der wichtigsten Versorgungszentren müssen daher möglicherweise zur Diagnose und Behandlung anreisen. Das verursacht Fahrtkosten und bedeutet, dass sie Zeit bei der Arbeit verlieren. In Sindh soll es außerdem seit fünf Jahren keine Provinzstrategie für psychische Gesundheit geben. Dadurch werden Entscheidungen zu Prävention, Überweisungen, Personal und Datenerhebung dringlicher.

Ein gemeindenahes Programm bietet ein praktisches Modell

Das Brain and Mind Institute der Aga Khan University und die Regierung von Sindh haben das Programm mPareshan entwickelt. Es stellt den Lady Health Workers sechs kurze Audio- und Videobeiträge in lokalen Sprachen zur Verfügung, die sie bei Hausbesuchen über eine Android-App abspielen können.

Das Programm passt die Leitlinien des Aktionsprogramms der Weltgesundheitsorganisation zur Schließung von Versorgungslücken im Bereich psychische Gesundheit an Mitarbeitende an, die bereits in den Gemeinden tätig sind. Die Materialien vermitteln in vertrauter Sprache Informationen über psychische Belastungen, Sorgen und Schlafprobleme. Die Mitarbeitenden bieten Unterstützung und Bewältigungsstrategien an und vermitteln Betroffene bei Bedarf weiter.

Rabbani berichtet von einem Rückgang der Angst- und Depressionswerte um etwa 60 Prozent bei den teilnehmenden Männern und Frauen. Ihren Angaben zufolge wird das Programm auch in von Überschwemmungen betroffenen Gemeinden akzeptiert und lässt sich dort umsetzen. Eine App, die ohne Internetverbindung funktioniert, ist dabei von Vorteil.

Sindh hat das Schulungshandbuch für mPareshan in den Lehrplan der Lady Health Workers aufgenommen und die Ausweitung des Programms auf alle 30 Bezirke genehmigt. So kann die Bevölkerung breiter in den Gemeinden erreicht werden, während Fachkräfte weiterhin nur an wenigen Orten verfügbar sind.

Das Modell verteilt die Aufgaben auf verschiedene Bereiche des Gesundheitssystems: Gemeindemitarbeitende erkennen psychische Belastungen und organisieren Überweisungen, Fachkräfte der Primärversorgung behandeln häufige Störungen und Spezialisten unterstützen bei komplexeren Fällen. Auch die Forschenden empfehlen, psychische Gesundheit in die medizinische Grundversorgung zu integrieren, gemeindenahe Angebote auszubauen, Mitarbeitende an vorderster Front zu schulen und Stigmatisierung abzubauen.

Was die Ergebnisse als Nächstes ermöglichen

Die Arbeit des Ministeriums für nationale Gesundheitsdienste an der Strategie für die Jahre 2026 bis 2035 bietet die Chance, die landesweiten Ergebnisse mit der Versorgung in den Provinzen zu verbinden. Ein Beschluss- oder Umsetzungsdatum wurde nicht genannt. Ob Menschen nach dem Erkennen eines Problems Versorgung erhalten, hängt davon ab, ob ausreichend Personal und Medikamente bereitstehen und ob Supervision und Überweisungen geregelt sind.

Für die Planung sind auch die Grenzen der Studie wichtig. Sie erfasst Erwachsene, die in Haushalten leben, und schließt Menschen aus, deren schwere kognitive oder körperliche Behinderungen sie daran hinderten, das Interview zu verstehen. Für Kinder braucht es gesonderte Daten und Angebote; ihre Bedürfnisse sind in diesen Prävalenzwerten für Erwachsene nicht enthalten.

Die Forschenden verwendeten Stichprobengewichte, um Unterschiede bei der Auswahl und der Repräsentation der Provinzen auszugleichen. Für die statistische Auswertung standen jedoch keine Kennungen der ursprünglichen Stichprobeneinheiten und Cluster zur Verfügung. Laut Bericht konnte das vollständige Stichprobendesign daher bei der Berechnung der Unsicherheit nicht berücksichtigt werden. Das schränkt ein, wie genau sich die Prozentwerte interpretieren lassen.

Die Studie bildet außerdem die Situation der Jahre 2019 bis 2022 ab und wurde während der Pandemie unterbrochen. Weitere Erhebungen könnten Veränderungen im Zeitverlauf erfassen. Für die Forschung zu posttraumatischen Belastungsstörungen wären detaillierte Angaben zu traumatischen Erlebnissen hilfreich; für die Versorgungsplanung braucht es Daten auf Bezirksebene zu Personal, Zugang und Behandlung.

Für diese Entscheidungen hat Pakistan nun eine gemeinsame nationale Grundlage: Fast jeder dritte Erwachsene erfüllte die Kriterien für eine aktuelle psychische Störung, häufige Erkrankungen betrafen große Teile der Bevölkerung und einige Störungen gingen mit erheblichen Beeinträchtigungen im Alltag einher. Die Versorgung näher an die Haushalte zu bringen, ist die konkrete Aufgabe, die diese Ergebnisse mit der politischen Arbeit verbindet.

Wichtige Punkte

• Zwischen 2019 und 2022 befragte die Studie 17.773 Erwachsene in den vier Provinzen Pakistans.
• 32,3 Prozent der Erwachsenen litten aktuell an psychischen oder Verhaltensstörungen; die Lebenszeitprävalenz lag bei 37,9 Prozent.
• 19,9 Prozent waren von einer posttraumatischen Belastungsstörung und 10,6 Prozent von depressiven Störungen betroffen.
• Etwa 6,2 Prozent berichteten von Suizidalität im vorangegangenen Monat; rund 1,1 Prozent gaben an, irgendwann im Leben einen Suizidversuch unternommen zu haben.
• Höheres Alter, geringeres Einkommen, niedrigere Bildung und Veränderungen des Familienstands standen mit einer höheren psychiatrischen Morbidität in Zusammenhang.
• Zu wenige Fachkräfte und ihre Konzentration auf die Städte schränken den Zugang ein. Sindh hat der Ausweitung von mPareshan auf 30 Bezirke zugestimmt.
• Eine nationale Strategie für psychische Gesundheit für die Jahre 2026 bis 2035 wird derzeit entwickelt.