Untersuchung zum Krankenhausbrand in Pakistan deckt jahrelange Sicherheitsmängel auf, die zum Tod von 14 Neugeborenen führten

Vermeidbare Katastrophe auf einer Neugeborenenstation

Eine offizielle Untersuchung des Brandes am Pakistan Institute of Medical Sciences in Islamabad hat ergeben, dass der Tod von 14 Neugeborenen auf eine Kette von Versäumnissen zurückzuführen war und nicht auf einen einzelnen Fehler. Auf der Neugeborenenstation gab es weder eine funktionierende Rauchmeldeanlage noch Feueralarme oder Sprinkler. Notausgänge und Türen waren schwer zugänglich, das Personal hatte keinen Evakuierungsplan für Neugeborene ausreichend geübt, und externe Hilfe wurde erst fast 20 Minuten nach Ausbruch des Feuers gerufen.

Das Feuer brach am 26. August in einer für 10 Betten ausgelegten Säuglingsstation aus, in der 15 schwer kranke Babys behandelt wurden. Vierzehn starben, eines überlebte. Viele der Säuglinge waren Frühgeborene oder auf Sauerstoff und Atemunterstützung angewiesen, was eine schnelle Evakuierung besonders schwierig machte.

Ein von Premierminister Shehbaz Sharif eingesetztes Komitee wertete Überwachungsvideos, forensisches Material, Wartungsunterlagen, Dienstpläne, medizinische Dokumente, Anrufprotokolle und Zeugenaussagen aus. In seinem Bericht bezeichnete es die Versäumnisse im PIMS und in dessen Führung als institutionell und kam zu dem Schluss, dass bekannte Risiken nicht in ein wirksames Sicherheitskonzept überführt worden waren.

Die Ergebnisse führten zu Empfehlungen für strafrechtliche Ermittlungen, Disziplinarmaßnahmen sowie Brandschutz- und Elektrosicherheitsprüfungen in öffentlichen und privaten Gebäuden in Pakistan.

Wie sich das Feuer so schnell ausbreitete

Technische Ermittler identifizierten das Stromkabel der Klimaanlage Nr. 2 als wahrscheinlichsten Ausgangspunkt. Als mögliche Ursachen wurden eine lokale Überhitzung, zu hohe Stromstärke, eine Verbindung mit hohem Widerstand oder ein anderer elektrischer Defekt genannt, der die Kabelisolierung beschädigte und umliegendes Material entzündete.

Die Untersuchung ergab keine Hinweise auf eine vorsätzliche Brandstiftung. Ausgeschlossen wurden außerdem ein externer Fehler im Zusammenhang mit der Islamabad Electric Supply Company, ein Sauerstoffleck als ursprüngliche Ursache sowie Inkubatoren oder Säuglingswärmer. Der genaue elektrische Defekt muss noch weiter untersucht werden.

Aus den Wartungsunterlagen ging hervor, dass die Klimaanlagen gewartet worden waren. Das Komitee betonte, dass die Wartung von Geräten nicht mit einer umfassenden Prüfung der elektrischen Sicherheit gleichzusetzen ist. Ein Gerät kann weiter funktionieren, obwohl Kabel, Verbindungen, Isolierung, Erdung oder Stromkreisschutz unsicher sind.

Nach Ausbruch des Feuers trugen Kunststoffe, medizinische Geräte und Abfallbehälter zu seiner Ausbreitung bei. Die sauerstoffreiche Umgebung könnte Flammen und Rauch verstärkt haben, allerdings fanden die Ermittler keine Hinweise darauf, dass der Sauerstoff dem Feuer einen Ausbreitungsweg bot.

Die Überwachungsvideos zeigten, wie sich der Notfall innerhalb von Sekunden entwickelte. Gegen 06:38 Uhr lief eine Krankenschwester aus dem Stationsbereich, um Hilfe zu holen, und kehrte mit einem Sicherheitsmitarbeiter zurück. Die Krankenschwester Razia Noreen betrat daraufhin die Säuglingsstation und kam mit dem einzigen Baby heraus, das überlebte. Innerhalb von etwa einer Minute versperrte dichter Rauch den Blick der Kamera.

Personal war mit Rauch, verschlossenen Türen und Verwirrung konfrontiert

Die Untersuchung wies pauschale Behauptungen zurück, das Personal vor Ort habe die Babys im Stich gelassen. Sie dokumentierte sofortige Rettungsversuche durch Krankenschwestern, einen Sicherheitsmitarbeiter und einen Arzt. Noreen rettete ein Kind und versuchte, in die Säuglingsstation zurückzukehren. Auch Stationsleiterin Nasreen Akhtar, Sicherheitsmitarbeiterin Maria Saleem und Dr. Muhammad Abdul Rehman wurden als Personen genannt, die in den ersten Momenten des Brandes reagierten.

Ein Feuerwehrmann, der anonym bleiben wollte, beschrieb die Rettung als äußerst schwierig. Die Einsatzkräfte hätten Fenster einschlagen müssen, weil einige Türen verschlossen gewesen seien; auch die Türen zur Station seien nicht zugänglich gewesen.

Der Feuerwehrmann traf ein, nachdem die Flammen gelöscht worden waren, doch die Lage war weiterhin äußerst gefährlich. Er schilderte, wie medizinische Geräte über den Babys geschmolzen und auf sie herabgestürzt waren.

Auch Patienten und Angehörige auf nahegelegenen Stationen berichteten von Panik. Abdul Ghafoor, der seine Mutter besuchte, sagte, der Rauch habe den Flur so vollständig gefüllt, dass die Menschen nichts mehr sehen konnten. Gemeinsam mit sieben oder acht anderen schlug er Glasscheiben am Ende eines Flurs ein, um den Rauch entweichen zu lassen, bevor die Feuerwehr eintraf.

Hivsa Walid, deren neugeborene Nichte und Schwägerin auf einer benachbarten Station lagen, sagte, die erste Warnung sei ein lautes Durcheinander gewesen, gefolgt von Rauch, der aus der Säuglingsstation drang. Die Menschen hätten sich darauf konzentriert, nach unten zu gelangen und sich selbst zu retten.

"Es hätte Feuerlöscher und Einsatzpläne geben müssen, aber niemand tat etwas. Alle rannten einfach nur herum", sagte Walid.

Die Untersuchung erklärte, dass Sicherheitskontrollen in einem Krankenhaus gerechtfertigt sein können, in dem es in der Vergangenheit zu Entführungen von Babys gekommen ist. Diese Kontrollen dürfen jedoch keine Fluchtwege blockieren oder Rettungskräfte daran hindern, Patienten zu erreichen.

Warum eine Evakuierung nahezu unmöglich war

Die Säuglingsstation war für 10 Betten ausgelegt, beherbergte aber zum Zeitpunkt des Brandausbruchs 15 Neugeborene. Die meisten benötigten Sauerstoff oder Atemunterstützung, und nur eine begrenzte Zahl von Ärzten und Pflegekräften war anwesend. Der Transport gefährdeter Babys erfordert Ausrüstung, geschultes Personal und ein klares Ziel. Die Untersuchung stellte fest, dass es kein genehmigtes und eingeübtes Standardverfahren für die Evakuierung von Neugeborenen aus der Station gab.

Das Personal war nicht darin geschult worden, im Notfall die Sauerstoffzufuhr abzustellen. Es gab auch keine Hinweise auf regelmäßige Evakuierungsübungen, die auf Frühgeborene oder schwer kranke Babys zugeschnitten waren. Ohne einen Plan mussten die Beschäftigten im Dunkeln und im Rauch Entscheidungen treffen und zugleich versuchen, Säuglinge zu tragen oder zu bewegen, die an medizinische Geräte angeschlossen waren.

Dem Bericht zufolge verfügte die Station über keine zuverlässige automatische Brandmeldeanlage, keinen Feueralarm und keine Sprinkleranlage. Diese Systeme sollen zusätzliche Zeit verschaffen, bevor der Rauch überwältigend wird, und einen Brand eindämmen oder löschen, bevor er ein lebensbedrohliches Ausmaß erreicht. Da sie fehlten, kam die erste Warnung von Menschen auf der Station und nicht von einem funktionierenden Sicherheitssystem.

Externe Rettungsdienste wurden gegen 06:54 Uhr alarmiert; das Feuer war etwa um 06:38 Uhr ausgebrochen. Der Einsatz wurde gegen 06:55 Uhr ausgelöst, die Einsatzkräfte trafen gegen 07:01 Uhr ein. Das Komitee erklärte, das PIMS habe nicht nachgewiesen, über ein funktionierendes Einsatzleitungssystem zu verfügen, das sofort Alarme auslösen, Hilfe rufen, den Zugang regeln und die Evakuierung koordinieren könne.

Diese Verzögerung gehört nun zu den Punkten, die auf mögliche strafrechtliche Fahrlässigkeit untersucht werden. Das Komitee empfahl außerdem Ermittlungen zur Elektroinstallation, zu Wartungsarbeiten, versperrten Notzugängen, dem Umgang mit früheren Warnungen und der Rolle von Auftragnehmern.

Warnungen waren bereits dokumentiert

Die Untersuchung ergab, dass der Brand nicht ohne Vorwarnung ausbrach. In Schreiben der Capital Development Authority und Empfehlungen des Bundesombudsmanns waren zuvor bereits Mängel beim Brandschutz benannt worden. Die PIMS-Verwaltung hatte zudem 2025 eingeräumt, dass ihre Sicherheitsinfrastruktur veraltet war.

Am 6. Juli hatte es im Pflegekräftewohnheim des Krankenhauses einen weiteren Brand gegeben, nur wenige Wochen vor der Katastrophe auf der Säuglingsstation. Dieser Vorfall warf Fragen zum Rauchmeldesystem, zu Alarmen, Evakuierungsplanung, Feuerlöschausrüstung, Sicherheitsmaßnahmen und zur Dokumentation auf.

Das Komitee stellte fest, dass die früheren Warnungen nicht in ein zeitlich befristetes Reparaturprogramm überführt worden waren, dessen Umsetzung unabhängig überprüft wurde. Eine Genehmigung für den Austausch und die Modernisierung der Klimaanlagen lag Berichten zufolge bereits seit 2018 vor, doch die Arbeiten waren auch Jahre später noch nicht abgeschlossen.

Dieser Unterschied ist für das Sicherheitsmanagement entscheidend. Ein Risiko zu erkennen, ist nur der erste Schritt. Ein Krankenhaus muss die Zuständigkeit festlegen, eine Frist setzen, die Behebung abschließen und überprüfen, ob die Gefahrenquelle tatsächlich beseitigt wurde. Ohne diese abschließende Kontrolle kann ein Reparaturauftrag den Anschein von Maßnahmen erwecken, während Patienten weiterhin gefährdet sind.

Der Bericht gab dem PIMS und seiner Führung die Hauptverantwortung dafür, bekannte Risiken nicht angegangen zu haben. Er erklärte jedoch nicht, dass jede beim Brand anwesende Person für die Todesfälle verantwortlich gemacht werden sollte. Beschäftigte, deren Rettungsversuche durch Belege gestützt werden, sollten nicht allein deshalb bestraft werden, weil der Ausgang tragisch war, so das Komitee.

Disziplinarische und strafrechtliche Maßnahmen

Der Premierminister ordnete an, innerhalb von drei Monaten kurzfristige Maßnahmen umzusetzen, und wies Brandschutzprüfungen in öffentlichen und privaten Ämtern und Gebäuden an. Die vorläufigen Ergebnisse forderten die Suspendierung von acht Beamten und die Einleitung strafrechtlicher Verfahren. In einem späteren Bericht über den vollständigen Bericht wurden disziplinarische Maßnahmen gegen neun PIMS-Beschäftigte empfohlen.

Zwei Krankenschwestern, die zunächst vorübergehend suspendiert worden waren, wurden von Fehlverhalten freigesprochen; ihre Wiedereinstellung wurde empfohlen. Das Komitee würdigte auch den Einsatz von Noreen und weiteren Beschäftigten vor Ort, die versuchten, die Babys zu retten.

Der Bericht stellte anhand der vorliegenden Unterlagen keine Straftat einer namentlich genannten Person fest. Er empfahl weitere Ermittlungen, um zu klären, ob jemand durch grobe Fahrlässigkeit bei der Elektroinstallation oder Wartung der Klimaanlage, der Blockierung von Notwegen, dem Umgang mit früheren Warnungen oder der verspäteten Alarmierung externer Hilfe Schuld auf sich geladen hat.

Dieser Ansatz trennt die administrative Verantwortung von der strafrechtlichen Schuld. Die Krankenhausleitung kann für das Versäumnis verantwortlich gemacht werden, ein sicheres System aufrechtzuerhalten. Die Staatsanwaltschaft muss jedoch weiterhin die konkreten Pflichten, Kenntnisse und Handlungen jeder Person nachweisen, die einer Straftat beschuldigt wird.

Pakistans allgemeines Problem mit der Krankenhaussicherheit

Der Brand im PIMS hat auch auf den Zustand der elektrischen Anlagen in Krankenhäusern in ganz Pakistan aufmerksam gemacht. Brandschutz hängt von mehr ab als von Feuerlöschern und Fluchtwegschildern. Krankenhäuser benötigen zuverlässige Verkabelung, korrekt dimensionierte Stromkreissicherungen, sichere Erdung, Notstromversorgung, geprüfte Geräte und besonderen Schutz für Intensiv- und Neugeborenenstationen.

Pakistan verfügt über technische und bauliche Sicherheitsvorschriften. Die Durchsetzung liegt jedoch bei verschiedenen Stellen: technischen Behörden, Kommunalverwaltungen, Elektroinspektoren, Stromversorgern sowie Gesundheitsaufsichtsbehörden der Provinzen und Islamabads. Oft ist unklar, welche Behörde bestätigen muss, dass die elektrische Anlage eines Krankenhauses während des gesamten Betriebs sicher bleibt.

Der Rettungsdienst Punjab Rescue 1122 registrierte 2020 insgesamt 15.590 Brände, von denen 47,1 Prozent auf elektrische Kurzschlüsse zurückgeführt wurden. Die Zahl der erfassten Brände in der Provinz stieg 2024 auf 28.018. Übertrüge man den früheren Anteil elektrischer Brände auf die spätere Gesamtzahl, ergäben sich rund 13.200 elektrische Brände. Dabei handelt es sich jedoch um eine Schätzung und nicht um eine offizielle Erfassung der Brandursachen für 2024.

Sicherheitsvorschriften sind wenig wert, wenn keine Behörde ihre Einhaltung überprüft. Krankenhäuser sollten regelmäßig unabhängige Elektrosicherheitsprüfungen durchführen lassen, die Stromkreisauslastung, Kabel, Schaltschränke, Steckdosen, Erdung, Notstromaggregate, automatische Umschaltsysteme, Kabeldurchführungen und die Versorgung kritischer Bereiche abdecken. Probleme sollten nach Risiko eingestuft, mit Fristen zur Behebung versehen und von einer Stelle überprüft werden, die unabhängig vom regulären Wartungsteam des Krankenhauses ist.

Krankenhäuser sollten auch Beinaheunfälle dokumentieren, etwa überhitzte Steckdosen, wiederholt auslösende Sicherungen, verschmorte Stecker, kleine elektrische Brände und Schäden an der Geräteisolierung. Solche Vorfälle können Gefahren aufdecken, bevor Patienten zu Schaden kommen.

Was sich durch die Untersuchung ändern könnte

Das Komitee empfahl unverzügliche Brand- und Elektrosicherheitsprüfungen, funktionierende Rauchmelde- und Alarmsysteme, eine bessere Feuerlöschausrüstung, Evakuierungsverfahren für Neugeborene, regelmäßige Übungen und eine stärkere administrative Aufsicht. Außerdem schlug es Änderungen an der Verwaltungsstruktur des PIMS vor und forderte ein dauerhaftes Führungsmodell statt einer experimentellen Lösung.

Ein landesweiter Sicherheitsrahmen für Krankenhäuser könnte klar festlegen, welche Standards für öffentliche und private Einrichtungen gelten, wer sie prüfen muss und wie oft diese Prüfungen stattfinden sollen. Er könnte außerdem vorschreiben, dass geschultes und zertifiziertes Personal elektrische Anlagen in medizinischen Einrichtungen plant, installiert, wartet und überprüft.

Für Neugeborenenstationen reicht eine gewöhnliche Brandschutzplanung nicht aus. Die Pläne müssen Säuglinge berücksichtigen, die an Sauerstoff, Inkubatoren und Monitore angeschlossen sind, ebenso wie die begrenzte Personalzahl, die Ausbreitung von Rauch, verschlossene Zugänge und die Notwendigkeit, Patienten ohne zusätzliche gesundheitliche Schäden zu verlegen. Übungen sollten die gesamte Kette testen: von der Erkennung und Alarmierung über Evakuierung und Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr bis hin zu Notzugängen und der Verlegung auf eine andere Station.

Den technischen Ergebnissen der Untersuchung zufolge wurde der Tod der Babys im PIMS durch einen elektrischen Defekt verursacht. Das Ausmaß der Katastrophe war jedoch auf das Versagen mehrerer Schutzebenen zurückzuführen. Ein beherrschbares Geräteproblem wurde zum Ereignis mit zahlreichen Todesopfern, weil Warnungen unbeachtet blieben, Schutzmaßnahmen fehlten, Notzugänge versperrt waren und Hilfe verspätet eintraf.

Das Wichtigste

• Bei dem Brand am 26. August im PIMS in Islamabad starben 14 Neugeborene, eines überlebte.
• Die Ermittler identifizierten das Kabel der Klimaanlage Nr. 2 als wahrscheinlichsten Ausgangspunkt des Feuers.
• Auf der Säuglingsstation fehlten eine funktionierende Rauchmeldeanlage, Feueralarme, Sprinkler und ein eingeübter Evakuierungsplan für Neugeborene.
• In einer für 10 Betten ausgelegten Station wurden 15 Babys behandelt.
• Externe Rettungskräfte wurden etwa 16 Minuten nach der ersten Branderkennung alarmiert.
• Die Untersuchung wies Behauptungen zurück, das Personal vor Ort habe die Babys einfach im Stich gelassen.
• Die Hauptverantwortung auf institutioneller Ebene trug die PIMS-Leitung, weil sie frühere Sicherheitswarnungen nicht beachtet hatte.
• Empfohlen wurden weitere disziplinarische und strafrechtliche Ermittlungen sowie landesweite Brand- und Elektrosicherheitsprüfungen.