Indonesiens ehrgeiziger Vorstoß zur Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs: DNA-basierte Tests und nationale Aktionspläne

Indonesiens neue Strategie zur Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs bis 2030

Indonesien startet eine ambitionierte Initiative im Bereich der öffentlichen Gesundheit, um Gebärmutterhalskrebs bis 2030 als große Bedrohung für die Gesundheit von Frauen zu beseitigen. Im Mittelpunkt steht die landesweite Einführung DNA-basierter Tests auf Gebärmutterhalskrebs. Damit orientiert sich das Land an weltweit bewährten Verfahren und den Zielvorgaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Der Plan der Regierung zielt darauf ab, die Früherkennung deutlich zu verbessern, die Impfquoten zu erhöhen und eine rechtzeitige Behandlung sicherzustellen. So soll eine Krankheit bekämpft werden, die unter indonesischen Frauen nach wie vor die zweithäufigste Krebserkrankung ist.

Warum Gebärmutterhalskrebs in Indonesien eine große gesundheitliche Herausforderung bleibt

Gebärmutterhalskrebs wird hauptsächlich durch eine anhaltende Infektion mit Hochrisikotypen des humanen Papillomavirus (HPV) verursacht, das durch sexuellen Kontakt übertragen wird. Nach Angaben der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) wurden in Indonesien 2022 rund 36.000 neue Fälle von Gebärmutterhalskrebs und 21.000 Todesfälle registriert. Damit ist die Erkrankung nach Brustkrebs die zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen. Die altersstandardisierten Inzidenz- und Sterberaten für Gebärmutterhalskrebs gehören in Indonesien zu den höchsten in Südostasien. Ein erheblicher Anteil der Fälle wird erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, in denen die Behandlung weniger wirksam ist.

Mehrere Faktoren tragen zu dieser hohen Krankheitslast bei:

• Niedrige Screeningquoten: 2020 nahmen weniger als 10 % der Frauen zwischen 30 und 50 Jahren die verfügbaren kostenlosen Untersuchungen in Anspruch.
• Späte Diagnose: Rund 70 % der Fälle von Gebärmutterhalskrebs werden erst in fortgeschrittenen Stadien erkannt.
• Hindernisse beim Screening: Dazu zählen ein geringes öffentliches Bewusstsein, kulturelle Tabus, Unbehagen bei inneren Untersuchungen und mangelnde Unterstützung durch die Familie, insbesondere durch Ehemänner.
• Eingeschränkter Zugang zu modernen Screeningmethoden: Die meisten Gesundheitseinrichtungen haben sich auf die visuelle Inspektion mit Essigsäure (VIA) verlassen. Diese Methode ist zwar kostengünstig und leicht zugänglich, aber weniger empfindlich als moderne Alternativen.

Verschärft werden diese Herausforderungen durch Indonesiens große geografische Ausdehnung, Unterschiede beim Zugang zur Gesundheitsversorgung zwischen Stadt und Land sowie sozioökonomische Faktoren, die Frauen den Zugang zu Vorsorge erschweren.

Von VIA zu DNA: Der Wandel bei der Screeningtechnologie

Jahrelang war die VIA die wichtigste Methode zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Indonesien. Bei diesem einfachen und kostengünstigen Test wird Essigsäure auf den Gebärmutterhals aufgetragen, den medizinisches Personal anschließend visuell auf auffällige Veränderungen untersucht. Die VIA lässt sich leicht einsetzen, besonders in ländlichen Gebieten, hat aber eine begrenzte Sensitivität und Spezifität. Dadurch werden Fälle übersehen oder unnötige Folgeuntersuchungen veranlasst.

Das indonesische Gesundheitsministerium hat diese Einschränkungen erkannt und führt nun HPV-DNA-Tests als primäre Screeningmethode für Frauen zwischen 30 und 69 Jahren ein. Mit dieser Methode wird in Proben vom Gebärmutterhals nach der DNA von Hochrisiko-HPV gesucht, sodass gefährdete Frauen erkannt werden können, bevor sich Zellveränderungen oder Krebs entwickeln. Der neue Ansatz kombiniert VIA und DNA-Test (Co-Test), was als genauer und wirksamer für die Früherkennung und Prävention gilt.

Siti Nadia Tarmizi, Direktorin für die Prävention und Kontrolle nichtübertragbarer Krankheiten im Gesundheitsministerium, erklärte bei einer kürzlich abgehaltenen Pressekonferenz:

Ab 2025 werden wir landesweit HPV-DNA-Co-Tests zusammen mit VIA einführen.

Der Entscheidung gingen erfolgreiche Pilotprogramme im Großraum Jakarta voraus. 2024 wurde das Programm auf 25 Regierungsbezirke und Städte in 16 Provinzen ausgeweitet. Erste Ergebnisse zeigen, dass bei etwa 2,5 % der Frauen, die mit der Co-Test-Methode untersucht wurden, eine HPV-Infektion festgestellt wurde. Das unterstreicht, wie wichtig empfindlichere Screeningmethoden sind.

Wie DNA-basiertes Screening funktioniert und warum es wichtig ist

Der HPV-DNA-Test ist ein molekulardiagnostisches Verfahren, mit dem das Erbgut von Hochrisiko-HPV-Typen in Proben vom Gebärmutterhals nachgewiesen wird. Anders als bei der VIA oder dem Pap-Abstrich, die auf sichtbare Veränderungen oder Zellveränderungen angewiesen sind, kann der DNA-Test Infektionen erkennen, bevor sichtbare oder mikroskopische Auffälligkeiten auftreten. Dadurch kann früher eingegriffen und das Risiko eines Fortschreitens zu Krebs gesenkt werden.

Zu den wichtigsten Vorteilen des HPV-DNA-Tests gehören:

• Höhere Sensitivität und Spezifität: Der Test erkennt gefährdete Frauen genauer und verringert so die Zahl falsch-negativer Ergebnisse und unnötiger Behandlungen.
• Längere Screeningintervalle: Ein negatives HPV-DNA-Testergebnis bietet bis zu 5 bis 10 Jahre Sicherheit, verglichen mit 3 Jahren beim Pap-Abstrich.
• Möglichkeit der Selbstentnahme: Neue Verfahren wie Urintests oder selbst entnommene Vaginalproben können den Zugang zum Screening erleichtern und es weniger invasiv machen. So lassen sich kulturelle und logistische Hürden abbauen.

Diese Vorteile sind für Indonesien besonders wichtig, da viele Frauen wegen Unbehagens, Scham oder sozialer Stigmatisierung ungern gynäkologische Untersuchungen durchführen lassen. Durch weniger invasive Möglichkeiten und genauere Ergebnisse soll die neue Screeningstrategie die Teilnahme erhöhen und Erkrankungen früher erkennen.

Im Einklang mit globalen und regionalen Zielen

Indonesiens Bemühungen, Gebärmutterhalskrebs zu beseitigen, orientieren sich eng an den 90-70-90-Zielen der WHO für 2030:

• 90 % der Mädchen sind bis zum Alter von 15 Jahren vollständig gegen HPV geimpft
• 70 % der Frauen werden bis zum Alter von 35 und erneut bis zum Alter von 45 Jahren mit einem leistungsfähigen Test untersucht
• 90 % der Frauen mit Krebsvorstufen werden behandelt und 90 % der Frauen mit invasivem Krebs versorgt

Diese Ziele sind Teil einer globalen Strategie, mit der die Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs auf weniger als 4 Fälle pro 100.000 Frauen gesenkt werden soll. Sowohl Indonesiens Nationaler Plan zur Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs (2023-2030) als auch der übergeordnete Nationale Aktionsplan gegen Krebs (2024-2034) räumen diesen Zielen Priorität ein. Im Mittelpunkt stehen der landesweite Ausbau von Screening, Impfungen und Behandlungsangeboten.

HPV-Impfungen ausweiten: Schutz für die nächste Generation

Die HPV-Impfung ist die wirksamste Methode, um Gebärmutterhalskrebs vorzubeugen. Indonesien führte die HPV-Impfung 2016 ein und richtete sie zunächst an Mädchen in ausgewählten Städten. 2023 wurde das Programm landesweit auf Mädchen im Alter von 11 bis 12 Jahren (fünfte und sechste Klasse) ausgeweitet und in das Programm „Immunisierungsmonat für Schulkinder“ (BIAS) aufgenommen. Die Impfquote bei der Zweidosis-Impfung liegt bereits bei über 90 %: Fast 2 Millionen Mädchen wurden bei einem angestrebten Ziel von 2,15 Millionen geimpft.

Aufbauend auf diesem Erfolg plant die Regierung:

• Eine Einzeldosis-HPV-Impfung für Mädchen der fünften Klasse einzuführen. Damit folgt sie den Empfehlungen der WHO, wonach eine Dosis einen vergleichbaren Schutz wie zwei Dosen bietet.
• Nachholimpfungen für Mädchen unter 15 Jahren anzubieten, die frühere Dosen verpasst haben.
• Die Impfungen möglicherweise schon ab 2026 auf Jungen auszuweiten, um die Herdenimmunität schneller zu erreichen und die HPV-Übertragung einzudämmen.

Dr. N. Paranietharan, WHO-Vertreter in Indonesien, würdigte diese Bemühungen:

Mit der landesweiten Einführung der HPV-Impfung setzt sich Indonesien in erheblichem Maße für die öffentliche Gesundheit und die Gleichstellung der Geschlechter ein. Das Einzeldosis-Schema macht das Programm effizienter, senkt die Kosten und beschleunigt den Schutz indonesischer Mädchen und Frauen. Damit kommen wir unserem gemeinsamen Ziel, Gebärmutterhalskrebs zu beseitigen, näher.

Hindernisse bei Screening und Impfung: kulturelle, soziale und wirtschaftliche Faktoren

Trotz dieser Fortschritte steht Indonesien weiterhin vor erheblichen Hindernissen, wenn es darum geht, hohe Screening- und Impfquoten zu erreichen. Studien und Umfragen zeigen mehrere zentrale Herausforderungen auf:

• Geringes Bewusstsein und wenig Wissen: Vielen Frauen und Familien fehlen Informationen über HPV, Gebärmutterhalskrebs und den Nutzen von Screening und Impfung.
• Kulturelle Tabus und Stigmatisierung: Innere Untersuchungen gelten oft als beschämend oder unangemessen. Über sexuelle Gesundheit zu sprechen, ist in vielen Gemeinschaften nach wie vor heikel.
• Fehlende Unterstützung durch die Familie: Frauen sind oft auf die Ermutigung durch Ehemänner oder andere Familienmitglieder angewiesen, um Vorsorge in Anspruch zu nehmen.
• Wirtschaftliche Hindernisse: Zwar bieten staatliche Programme kostenlose Untersuchungen und Impfungen an, doch Eigenanteile für Folgebehandlungen oder private Angebote können unerschwinglich sein, insbesondere für Familien mit geringem Einkommen.
• Begrenzte Kapazitäten des Gesundheitssystems: Zu wenig geschultes medizinisches Personal, begrenzte Laborkapazitäten und eine ungleiche Verteilung der Angebote zwischen Stadt und Land erschweren den Zugang.

Eine Studie im urbanen Jakarta ergab, dass die Einstellung zur Prävention zwar überwiegend positiv ist, das tatsächliche Verhalten aber hinterherhinkt. Nur etwa 30 % der Frauen gaben an, sich vorbeugend zu verhalten. Außerhalb staatlicher Programme bleibt die Impfquote niedrig. Soziodemografische Faktoren wie Bildung, Einkommen und die Unterstützung durch Eltern, insbesondere durch Mütter, spielen eine entscheidende Rolle für Wissen, Einstellungen und Verhalten.

Innovationen und Partnerschaften: Screening leichter zugänglich machen

Um diese Hindernisse zu überwinden, setzt Indonesien auf technologische Innovationen und Partnerschaften mit lokalen Biotechnologieunternehmen. So hat etwa das indonesische Biotech-Unternehmen Nusantics das PathoScan hrHPV qPCR Kit entwickelt, mit dem sich 14 Hochrisiko-HPV-Typen mit hoher Sensitivität nachweisen lassen. Das Unternehmen erprobt außerdem HPV-DNA-Tests mit Urinproben, die eine weniger invasive Alternative für Frauen darstellen, denen herkömmliche Probenentnahmen unangenehm sind.

Zu den weiteren Innovationen zählen KI-gestützte Anwendungen wie Cerviray A.I., die medizinisches Personal bei der Auswertung von Screening-Ergebnissen unterstützen und telemedizinische Beratung aus der Ferne ermöglichen können. Diese Technologien werden noch geprüft, versprechen aber einen besseren Zugang und genauere Diagnosen, insbesondere in unterversorgten Gebieten.

Screening in umfassendere Gesundheitsprogramme integrieren

Indonesiens Strategie sieht außerdem vor, das Screening auf Gebärmutterhalskrebs in umfassendere Gesundheitsinitiativen einzubinden. So wird das neue DNA-basierte Screening in die kostenlosen Vorsorgeuntersuchungen zum Geburtstag aufgenommen, eines der Vorzeigeprogramme von Präsident Prabowo Subianto. Damit wird es für Frauen zwischen 30 und 69 Jahren Teil der regelmäßigen Vorsorge. Das Gesundheitsministerium nutzt zudem Laborausrüstung aus der COVID-19-Bekämpfung, etwa RT-PCR- und GeneXpert-Geräte, für HPV-Tests.

Unterstützung erhalten diese Bemühungen von internationalen Organisationen wie der WHO und dem UNFPA, die technische Hilfe, Schulungen für medizinisches Personal und Leitlinien für evidenzbasierte Verfahren bereitstellen. Der Nationale Aktionsplan gegen Krebs der Regierung legt außerdem besonderen Wert auf eine stärkere Gesundheitsinfrastruktur, den Ausbau von Partnerschaften und einen gerechten Zugang zu Gesundheitsangeboten im ganzen Land.

Regionaler und globaler Kontext: Wie Indonesien im Vergleich abschneidet

Indonesiens Vorgehen spiegelt einen breiteren Wandel in Asien und anderen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) hin zu einer wirksameren Prävention von Gebärmutterhalskrebs wider. Einer Übersichtsarbeit in The Lancet zufolge haben nur wenige asiatische Länder hohe HPV-Impf- und Screeningquoten erreicht. Die meisten setzen weiterhin auf VIA oder zytologische Untersuchungen statt auf DNA-basierte Tests. Hindernisse wie hohe Kosten, Lieferengpässe und mangelndes Bewusstsein sind in der gesamten Region verbreitet.

Indonesiens Bekenntnis zu den 90-70-90-Zielen der WHO, der rasche Ausbau der Impfprogramme und die Einführung leistungsfähiger Screeningmethoden zählen das Land jedoch zu den regionalen Vorreitern bei den Bemühungen, Gebärmutterhalskrebs zu beseitigen. Die Erfahrungen des Landes zeigen außerdem, wie wichtig politischer Wille, ressortübergreifende Partnerschaften und die Einbindung der Bevölkerung sind, um anhaltende Herausforderungen zu bewältigen.

Ausblick: Herausforderungen und Chancen

Indonesiens Pläne sind ambitioniert, doch mehrere Herausforderungen bleiben bestehen:

• Laborkapazitäten ausbauen: HPV-DNA-Tests müssen landesweit verfügbar und erschwinglich sein, auch in abgelegenen und ländlichen Gebieten.
• Medizinisches Personal ausbilden und halten: Es braucht qualifizierte Fachkräfte für Screening, Impfungen und Nachsorge.
• Soziale und kulturelle Hindernisse abbauen: Nachhaltige Aufklärungskampagnen und die Einbindung der Bevölkerung sind nötig, um Einstellungen zu verändern und die Teilnahme zu fördern.
• Nachhaltigkeit sicherstellen: Langfristige Finanzierung, belastbare Überwachungssysteme und die Einbindung in die allgemeine Gesundheitsversorgung sind entscheidend, um die Fortschritte zu sichern.

Innovationen wie die Selbstentnahme von Proben, KI-gestützte Diagnostik und digitale Gesundheitsplattformen können dazu beitragen, Lücken beim Zugang und bei der Versorgungsqualität zu schließen. Partnerschaften mit der lokalen Wirtschaft, der Zivilgesellschaft und internationalen Organisationen werden entscheidend sein, um das Ziel zu erreichen, Gebärmutterhalskrebs bis 2030 zu beseitigen.

Zusammenfassung

• Indonesien führt ab 2025 landesweit HPV-DNA-basierte Untersuchungen auf Gebärmutterhalskrebs für Frauen zwischen 30 und 69 Jahren ein, um die Erkrankung bis 2030 zu beseitigen.
• Die neue Screeningstrategie kombiniert VIA und DNA-Tests. Sie ist genauer und ermöglicht möglicherweise weniger invasive Verfahren zur Selbstentnahme.
• Die HPV-Impfquote bei Mädchen liegt bei über 90 %. Geplant sind eine Ausweitung auf Jungen und ein effizienteres Einzeldosis-Schema.
• Hindernisse für Screening und Impfung sind mangelndes Bewusstsein, kulturelle Tabus, wirtschaftliche Einschränkungen und begrenzte Kapazitäten des Gesundheitssystems.
• Innovationen in der Diagnostik, die Einbindung in umfassendere Gesundheitsprogramme und ein starkes politisches Engagement treiben die Fortschritte voran.
• Indonesiens Bemühungen stehen im Einklang mit den 90-70-90-Zielen der WHO und sind beispielhaft für andere Länder der Region.
• Weitere Investitionen, die Einbindung der Bevölkerung und ressortübergreifende Partnerschaften sind entscheidend, um die Dynamik aufrechtzuerhalten und Indonesiens Frauen eine Zukunft ohne Gebärmutterhalskrebs zu ermöglichen.