Krebsrate bei den Bidayuh weiterhin eine der höchsten weltweit, während in Sarawak viele Fälle spät diagnostiziert werden

Anhaltende Krebsbelastung in Sarawak

Eine Studie mit 3.643 Fällen von Nasopharynxkarzinom, die zwischen 1996 und 2015 in Sarawak registriert wurden, ergab bei Bidayuh-Männern eine Inzidenz von 27,8 pro 100.000 Einwohner, verglichen mit 13,2 im gesamten Bundesstaat. Bei Bidayuh-Frauen lag die Rate bei 11,6 pro 100.000, gegenüber einem Landesdurchschnitt von 5,3. Damit zählt die Gemeinschaft in beiden Fällen zu den Bevölkerungsgruppen mit den weltweit höchsten registrierten Raten.

Die Ergebnisse zeigen, warum ein Rückgang der Inzidenz nicht bedeutet, dass die Gefahr gebannt ist. Die Raten bei den Bidayuh lagen während des gesamten Untersuchungszeitraums mehr als doppelt so hoch wie der Durchschnitt in Sarawak. Landesweite Zahlen aus Malaysia zeigen zudem, dass rund drei Viertel der Patienten mit dieser Krebsart im dritten oder vierten Stadium diagnostiziert werden.

Nasopharynxkarzinome, kurz NPC, entstehen im oberen Rachenbereich hinter der Nase. Aufgrund ihrer Lage sind kleine Tumoren schwer zu bemerken, und frühe Symptome können mild sein. Ein Knoten am Hals, Veränderungen des Hörvermögens oder Nasenbluten können erste Anzeichen sein, die Anlass für eine ärztliche Untersuchung geben.

Die im August 2023 im Asian Pacific Journal of Cancer Prevention veröffentlichte Studie zum Krebsregister Sarawaks stellte in mehreren Gruppen eine sinkende Inzidenz fest, zugleich aber ein anhaltend hohes Risiko bei den Bidayuh. Die Autoren forderten, Früherkennung und Prävention stärker in den Blick zu nehmen.

Wie außergewöhnlich hoch sind die Raten bei den Bidayuh?

Die aussagekräftigsten Vergleiche beruhen auf Zahlen aus demselben Zeitraum und berücksichtigen Unterschiede in der Altersstruktur der Bevölkerung. Eine altersstandardisierte Rate schätzt, wie die Inzidenz ausfiele, wenn alle Bevölkerungsgruppen dieselbe Altersverteilung hätten. So können Forschende Gemeinschaften vergleichen, ohne eine ältere Bevölkerung irrtümlich mit einem höheren zugrunde liegenden Krebsrisiko gleichzusetzen.

Für den Zeitraum von 2008 bis 2012 berechneten die Forschenden in Sarawak bei Bidayuh Raten von 23,8 pro 100.000 Männer und 9,0 pro 100.000 Frauen. In der Gesamtbevölkerung Sarawaks lagen die entsprechenden Werte bei 11,8 und 4,5. Die Rate bei Männern war etwas mehr als doppelt so hoch wie der Landesdurchschnitt, bei Frauen genau doppelt so hoch.

Die Studie verglich diese Werte mit internationalen Daten aus Krebsregistern und kam zu dem Ergebnis, dass die Inzidenz bei den Bidayuh derjenigen in Zhongshan und Zhuhai im Süden Chinas sehr nahekam. Diese Regionen sind für ungewöhnlich hohe NPC-Raten bekannt.

Ein ähnliches Muster zeigte sich bereits in einer Inzidenzstudie aus dem Jahr 2004 von Beena C. R. Devi, Paola Pisani, Tieng Swee Tang und D. Maxwell Parkin. Auf Grundlage der Diagnosen von 1996 bis 1998 berechneten sie bei Bidayuh Raten von 31,5 pro 100.000 Männer und 11,8 pro 100.000 Frauen. Diese lagen 2,3- beziehungsweise 1,9-mal so hoch wie der Durchschnitt in Sarawak. Die Raten waren etwa 50 Prozent höher als die Werte für Hongkong im selben Zeitraum.

Was die veränderten Zahlen tatsächlich zeigen

Die verschiedenen Schätzungen beziehen sich auf unterschiedliche Zeiträume und nicht auf eine einzelne aktuelle Rate. In der Studie für 1996 bis 1998 wurden 392 durch eine Gewebeuntersuchung bestätigte Fälle erfasst; hinzu kamen 42 Fälle, die nur anhand von Totenscheinen festgestellt wurden. Ohne diese zusätzlichen Fälle sanken die Raten bei Bidayuh auf 29,4 pro 100.000 Männer und 10,6 pro 100.000 Frauen. Sie blieben damit außergewöhnlich hoch.

Eine weitere Schätzung für den Zeitraum 2007 bis 2011 bezifferte die Inzidenz bei Bidayuh auf 24,6 pro 100.000 Männer und 9,3 pro 100.000 Frauen. Diese Werte liegen nahe an den veröffentlichten Schätzungen der Studie für 2008 bis 2012, sind aber nicht identisch. Die Zeiträume überschneiden sich, unterscheiden sich jedoch; daher sollten die Zahlen nicht als konkurrierende Messungen derselben Jahre behandelt werden.

Unveröffentlichte Zahlen des Gesundheitsministeriums von Sarawak deuten ebenfalls auf einen Rückgang hin: von 39 pro 100.000 im Zeitraum 1996 bis 2000 auf 22 im Zeitraum 2011 bis 2015. Da dieselben Detailangaben zu Geschlecht und Berechnungsmethoden fehlen, lassen sich diese Daten nicht direkt mit den veröffentlichten Schätzungen gleichsetzen.

Die Forschungs- und Veröffentlichungsschritte erstrecken sich über mehrere Jahrzehnte:

• 1996: Das Krebsregister Sarawaks nahm seine Arbeit auf.
• 1996 bis 1998: Die Diagnosen aus diesem Zeitraum bildeten die Grundlage der im März 2004 veröffentlichten Studie.
• 1996 bis 2015: Das Register erfasste die 3.643 Fälle, die in der späteren Analyse untersucht wurden.
• August 2023: Die Analyse dieser 20 Jahre wurde veröffentlicht.
• 19. Juli 2024: Malaysia kündigte die Veröffentlichung der Zusammenfassung seines nationalen Krebsregisters für den Zeitraum 2017 bis 2021 an.

Sinkende Inzidenz, aber ungleiche Fortschritte

Die Analyse von 2023 ergab, dass die NPC-Inzidenz in Sarawak zwischen 1996 und 2003 statistisch signifikant um jährlich 3,9 Prozent zurückging. Von 2003 bis 2015 betrug der geschätzte jährliche Rückgang 0,17 Prozent und war statistisch nicht signifikant. Die frühe Verbesserung setzte sich demnach nicht im gleichen messbaren Tempo fort.

In den ethnischen Gruppen war insgesamt ein Abwärtstrend zu beobachten. Eine Ausnahme bildete der geschätzte jährliche Anstieg um 5,48 Prozent bei Iban-Männern zwischen 2009 und 2015. Dieser Anstieg war statistisch nicht signifikant. Die Analyse konnte ihn somit nicht mit ausreichender Sicherheit von zufälligen Schwankungen unterscheiden.

Die vollständige Registeranalyse, eine weitere Fassung derselben Studie aus dem Jahr 2023, zeigt zudem, warum die höchste Rate und die größte Fallzahl unterschiedliche Kennzahlen sind. Auf Patienten aus der Gruppe der Bidayuh entfielen 629 Fälle oder 17,3 Prozent der Gesamtzahl. Bei den Iban waren es 1.169 und bei den Chinesen 1.022 Fälle, was die Krankheitslast in den größeren Bevölkerungsgruppen widerspiegelt.

Die meisten Patienten waren zwischen 40 und 59 Jahre alt. Auf diese Altersgruppe entfielen 1.908 Fälle oder 52,4 Prozent. In der Division Samarahan waren die Raten mit 21,1 pro 100.000 Männer und 8,0 pro 100.000 Frauen am höchsten. In Kuching wurde mit 877 die größte Fallzahl registriert, nicht jedoch die höchste Rate.

In Malaysia mehr Fälle trotz niedrigerer Rate

Die Zahlen des nationalen Krebsregisters verzeichneten 5.186 NPC-Fälle im Zeitraum 2017 bis 2021, gegenüber 4.597 von 2012 bis 2016. Das entspricht einem Anstieg um 589 Fälle oder rund 12,8 Prozent. Im selben Zeitraum sank die gemeldete Inzidenzrate von 4,0 auf 3,1 pro 100.000 Einwohner, ein Rückgang um 22,5 Prozent.

Eine steigende Fallzahl und eine sinkende Rate widersprechen einander nicht zwangsläufig. Fallzahlen geben an, wie viele Menschen diagnostiziert wurden; Raten setzen die Diagnosen zur Bevölkerungszahl ins Verhältnis und können altersstandardisiert sein. Veränderungen der Bevölkerungszahl und der Erfassung können beeinflussen, wie diese Kennzahlen zusammenhängen.

In seiner Mitteilung zur Zusammenfassung des Berichts des malaysischen nationalen Krebsregisters für 2017 bis 2021 erklärte das Gesundheitsministerium, dass die Online-Meldung 2018 begann und ein Rundschreiben im Jahr 2020 Online-Meldungen verbindlich vorschrieb. Diese Änderungen trugen zu einem Anstieg der gemeldeten Krebsfälle bei. Sie belegen jedoch nicht, welcher Anteil des Anstiegs bei NPC auf eine bessere Erfassung und welcher auf andere Veränderungen zurückzuführen war.

NPC stand unter den landesweit diagnostizierten Krebsarten von 2017 bis 2021 an achter Stelle, bei Männern an sechster. In früheren Berichten des Krebsregisters belegte die Erkrankung unter Malaysiern insgesamt den fünften Platz. Diese Ranglisten beziehen sich auf unterschiedliche Zeiträume oder Bevölkerungsgruppen und sind nicht austauschbar.

Sarawak ist weiterhin der Bundesstaat mit der höchsten gemeldeten NPC-Inzidenz: 10,6 pro 100.000 Männer und 3,9 pro 100.000 Frauen. Diese Zahlen beziehen sich auf einen anderen Erfassungszeitraum als die Forschungsdurchschnitte für 1996 bis 2015.

Was ist über die Ursachen bekannt?

Das NPC-Risiko hängt mit mehreren Faktoren zusammen, darunter genetische Veranlagung, Familiengeschichte, eine EBV-Infektion, Tabakkonsum sowie Umwelt- und Ernährungseinflüsse. EBV steht mit mehr als 95 Prozent der endemischen NPC-Fälle in Verbindung. Damit sind Fälle gemeint, die in Regionen auftreten, in denen die Krankheit dauerhaft häufig vorkommt. Eine Infektion allein erklärt nicht, warum manche Gemeinschaften deutlich höhere Inzidenzen aufweisen als andere.

Die Studie von 2004 nannte EBV, Tabakkonsum und nach chinesischer Art gesalzenen Fisch als etablierte Ursachen. Zugleich traf sie eine wichtige Unterscheidung: Belege für einen Zusammenhang zwischen gesalzenem Fisch und NPC bei chinesischstämmigen Malaysiern zeigten nicht, dass bestimmte Ernährungsgewohnheiten der Bidayuh deren erhöhtes Risiko erklärten.

Konservierter Fisch, konserviertes Fleisch und konserviertes Gemüse können krebserregende Nitrosamine enthalten. Auch der Kontakt mit gefährlichen Chemikalien, darunter Holzlösemittel, wurde als möglicher Faktor ins Spiel gebracht. Die Registerstudien erfassten individuelle Belastungen nicht detailliert genug, um einen bestimmten Anteil der Fälle bei den Bidayuh einer einzelnen Ursache zuzuordnen.

Die Autoren der Studie von 2004, Devi, Pisani, Tang und Parkin, erläuterten in ihrer epidemiologischen Forschungsarbeit, welche Fragen weiter untersucht werden müssten:

Lokale Ernährungsgewohnheiten, Umweltbelastungen und genetische Veranlagung sollten in dieser Bevölkerungsgruppe untersucht werden.

Auch die spätere Studie zu Sarawak schlug vor, Genetik, Ernährung, Rauchen und Umweltbelastungen genauer zu untersuchen. Die ethnische Zugehörigkeit kennzeichnet eine Bevölkerungsgruppe mit einem erhöht beobachteten Risiko; sie weist für sich genommen keine biologische Ursache nach und rechtfertigt es nicht, die Gebräuche einer Gemeinschaft verantwortlich zu machen.

Späte Diagnosen bleiben ein großes Problem

Die Studie zu Sarawak für 1996 bis 1998 ergab, dass 88 Prozent der Patienten im dritten oder vierten Stadium vorstellig wurden. Landesweite NPC-Zahlen beziffern die entsprechenden Anteile auf 76,2 Prozent bei Männern und 72,6 Prozent bei Frauen. Da es sich um unterschiedliche Bevölkerungsgruppen und Zeiträume handelt, lässt sich daraus nicht ableiten, wie stark sich die Diagnose bei den Bidayuh konkret verbessert hat.

Das landesweite Problem betrifft nicht nur NPC. Krebsübergreifend stieg der Anteil der Diagnosen im dritten und vierten Stadium laut Zusammenfassung des nationalen Krebsregisters von 63,7 Prozent im Zeitraum 2012 bis 2016 auf 65,1 Prozent von 2017 bis 2021. Das entspricht einem Anstieg um 1,4 Prozentpunkte.

Zu den Warnzeichen von NPC zählen ein schmerzloser Knoten am Hals, Nasenbluten, verstopfte Nasenlöcher sowie übermäßiger Schleim oder Blut im Speichel. Zu den Ohrsymptomen können einseitiges Druckgefühl, Hörverlust oder Tinnitus gehören, also ein Klingeln oder Brummen. Auch Kopfschmerzen, Taubheitsgefühle im Gesicht und Probleme mit Nerven, die Funktionen im Kopf steuern, können auftreten.

Diese Symptome können auch andere Ursachen als Krebs haben. Anhaltende oder ungeklärte Beschwerden sollten dennoch ärztlich abgeklärt werden, besonders bei Menschen mit einer familiären Vorbelastung oder aus einer Bevölkerungsgruppe mit hoher Inzidenz. Wer auf schwere Symptome wartet, riskiert eine verspätete Diagnose eines Tumors, der hinter der Nase verborgen liegt.

Wer könnte von einer Früherkennung profitieren?

Die Erkenntnisse sprechen dafür, Früherkennungsmaßnahmen auf Menschen mit einer familiären Vorbelastung durch NPC und auf Bevölkerungsgruppen mit ungewöhnlich hoher Inzidenz auszurichten. Das geschätzte Lebenszeitrisiko in Malaysia liegt bei Männern bei eins zu 167 und steigt bei chinesischstämmigen Männern sowie Männern aus anderen Bumiputera-Gruppen auf eins zu 100. Bei Frauen beträgt das geschätzte Risiko eins zu 500; bei Frauen aus anderen Bumiputera-Gruppen steigt es auf eins zu 250.

„Andere Bumiputera“ ist eine weit gefasste Kategorie des Registers. Sie umfasst indigene Bevölkerungsgruppen mit Ausnahme der Malaien, darunter Orang Asli sowie einheimische Gruppen in Sabah und Sarawak. Die Schätzungen des Lebenszeitrisikos beziehen sich nicht speziell auf die Bidayuh.

Zu den Bluttests für das NPC-Screening zählen Antikörpertests auf VCA-IgA und EA-IgA, die bestimmte Aspekte der Immunreaktion auf EBV untersuchen, sowie EBV-DNA-Tests, mit denen sich virales Erbgut nachweisen lässt. Bei einer Nasopharyngoskopie untersucht ein Arzt den Nasenrachenraum mit einem dünnen Betrachtungsinstrument. MRT- und PET-Aufnahmen können helfen, einen Krankheitsverdacht abzuklären und dessen Ausbreitung zu beurteilen.

Diese Verfahren dienen unterschiedlichen Zwecken und sind nicht austauschbar. Manche Bluttests können unspezifische Ergebnisse liefern, während bildgebende Untersuchungen kostspielig sein können. Ein Screening-Ergebnis ist noch keine bestätigte Krebsdiagnose. Die Forschung spricht sich für eine stärkere Beachtung der Früherkennung aus, legt aber weder ein neues Programm noch ein allgemeines Testintervall oder einen Starttermin fest.

Frühere Erkennung verbessert die Behandlungsaussichten

Die Behandlung hängt vom Stadium und davon ab, ob sich der Krebs ausgebreitet hat. Früh erkannte Erkrankungen können allein mit Strahlentherapie behandelt werden; bei späteren Stadien ist in der Regel eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie erforderlich. Bei der Strahlentherapie wird die Strahlung gezielt auf den Tumor gerichtet, während Medikamente der Chemotherapie Krebszellen angreifen.

Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie passt die Strahlendosis so an, dass benachbarte empfindliche Strukturen möglichst wenig belastet werden. Eine Operation wird in der Regel bei einem Rückfall erwogen und nicht als Erstbehandlung eingesetzt. Zu den Möglichkeiten bei einem Rückfall zählen eine Nasopharyngektomie, also die operative Entfernung betroffenen Gewebes, oder eine weitere Strahlentherapie.

Die Überlebenszahlen für Malaysia zeigen deutliche Unterschiede nach Stadium. Die relative Fünfjahresüberlebensrate lag bei 63,7 Prozent im ersten, 59,1 Prozent im zweiten, 50,2 Prozent im dritten und 26,9 Prozent im vierten Stadium. Der Abstand zwischen dem ersten und vierten Stadium betrug 36,8 Prozentpunkte.

Bei der relativen Überlebensrate wird das Überleben von Krebspatienten mit dem erwarteten Überleben einer vergleichbaren Allgemeinbevölkerung verglichen. Sie beschreibt Gruppen und erlaubt keine Vorhersage für einzelne Patienten. Über alle Stadien hinweg lagen die gemeldeten Werte bei 49,2 Prozent für Frauen und 44,8 Prozent für Männer.

Im Register Sarawaks fehlten vollständige Angaben zu Symptomen, Zeit bis zur Diagnose, Krankheitsstadium, Behandlung und Überleben. Daher kann die Studie weder die aktuelle Überlebensrate der Bidayuh bestimmen noch genau erklären, an welcher Stelle Verzögerungen auftreten. Die Daten reichen zudem nur bis 2015; für eine aktuellere Einschätzung der Krankheitslast in der Gemeinschaft werden weitere Messungen benötigt.

Das Gesundheitsministerium hat angekündigt, nationale Registerberichte künftig häufiger zu veröffentlichen, möglicherweise alle zwei Jahre und später jährlich. Einen verbindlichen Veröffentlichungstermin nannte es nicht. Genauere Inzidenzdaten sowie vollständige Angaben zu Stadium und Behandlung würden helfen festzustellen, ob gezielte Früherkennungsmaßnahmen Menschen erreichen, bevor die Krankheit weit fortgeschritten ist.

Wichtige Punkte

• Die NPC-Inzidenz bei Bidayuh lag in der Studie für 1996 bis 2015 bei beiden Geschlechtern mehr als doppelt so hoch wie der Durchschnitt in Sarawak.
• Vergleiche für 2008 bis 2012 ordneten die Raten bei den Bidayuh neben jenen in Regionen mit hoher Inzidenz im Süden Chinas ein.
• Die Inzidenz in Sarawak sank von 1996 bis 2003 stark; der spätere Rückgang war jedoch statistisch nicht signifikant.
• Malaysia verzeichnete von 2017 bis 2021 insgesamt 5.186 NPC-Fälle, gegenüber 4.597 in den fünf Jahren davor.
• Rund drei Viertel der NPC-Patienten in Malaysia wurden im dritten oder vierten Stadium diagnostiziert.
• Genetische Veranlagung, EBV, Rauchen sowie Ernährungs- und Umwelteinflüsse müssen berücksichtigt werden, ohne anzunehmen, dass eine einzelne Ursache das Risiko der Bidayuh erklärt.
• Früherkennung für besonders gefährdete Gruppen und die zeitnahe ärztliche Abklärung anhaltender Symptome haben Priorität; ein neuer Zeitplan für das Screening wurde nicht angekündigt.