China steht vor einer Alterskrise, während die Palliativversorgung den Bedarf kaum decken kann

Eine persönliche Geschichte von Verzweiflung und Unterstützung

Als bei Zhou Jiayis Vater ein Nebennierenrindenkarzinom diagnostiziert wurde, eine seltene und aggressive Krebserkrankung der Nebennieren, stand der 67-jährige Rentner nicht nur vor einem medizinischen Kampf, sondern auch vor einer Pflegkrise, die seine Familie an ihre Grenzen bringen sollte. Zhou hatte ihren Vater hauptsächlich betreut, doch als sich sein Zustand verschlechterte, fühlte sie sich von den Anforderungen überfordert, die ihre Möglichkeiten überstiegen. Ihre Suche nach Hilfe führte sie zu Sereniturn Palliative Care, einem spezialisierten Angebot, das in einer Einrichtung in der Provinz Hebei rund um die Uhr medizinische Betreuung und psychologische Unterstützung bot. In frühen Gesprächen mit Sozialarbeitern, die den Hintergrund ihres Vaters und die Bedürfnisse der Familie verstanden, fand Zhou Unterstützung, die sie allein nicht hätte leisten können. „Sie halfen mir zum Beispiel dabei, Wege der Kommunikation zu finden“, erinnerte sie sich. „Ohne die Unterstützung der Sozialarbeiter hätte ich es, glaube ich, nicht geschafft.“

Zhous Erfahrung steht beispielhaft für eine Realität, mit der sich immer mehr Millionen chinesischer Familien auseinandersetzen müssen: die Herausforderungen des Alterns und unheilbarer Krankheiten in einem Land, dessen Gesundheitsinfrastruktur kaum mit dem demografischen Wandel Schritt halten kann. Der Fall ihres Vaters verdeutlicht sowohl den dringenden Bedarf an professioneller Palliativversorgung als auch den Mangel an entsprechenden Angeboten in der zweitbevölkerungsreichsten Nation der Welt.

Das Ausmaß des demografischen Wandels

China altert in einem Tempo, das nur wenige Länder erlebt haben. Nach offiziellen Statistiken sind inzwischen rund 23 Prozent der Bevölkerung mindestens 60 Jahre alt. Bis 2035 dürfte dieser Anteil auf 30 Prozent steigen, das wären mehr als 400 Millionen Menschen. Der demografische Wandel beschleunigt sich, weil die Lebenserwartung steigt und die Geburtenrate stark sinkt. 2024 schrumpfte Chinas Bevölkerung das dritte Jahr in Folge: Sie ging um 1,39 Millionen auf 1,408 Milliarden zurück. Trotz eines leichten Anstiegs der Neugeborenenzahl starben weiterhin mehr Menschen, als geboren wurden.

Die Folgen gehen über die bloßen Zahlen hinaus. Die Altenquote, die die Zahl älterer Menschen ins Verhältnis zur Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter setzt, lag 2024 bei etwas mehr als 21 Prozent. Ökonomen des Internationalen Währungsfonds gehen davon aus, dass sich dieser Wert bis Anfang der 2040er-Jahre verdoppeln wird. Das wird den Staatshaushalt belasten und sich auf sämtliche Bereiche der sozialen Sicherung auswirken. Bis 2050 dürfte die Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter um mehr als 200 Millionen Menschen schrumpfen. Die Zahl der mindestens 65-Jährigen könnte laut Daten des Nationalen Statistikamts auf 220 Millionen steigen, also auf 15,6 Prozent der Gesamtbevölkerung.

Diese Alterungswelle fällt mit einer wachsenden Belastung durch chronische Krankheiten zusammen. Krebs zählt neben Herz-Kreislauf-Erkrankungen inzwischen zu den häufigsten Todesursachen. 2022 wurden 4,8 Millionen neue Krebsfälle gemeldet, mehr als in jedem anderen Land der Welt. Unter Krebspatienten im Spätstadium leiden 60 bis 80 Prozent unter erheblichen Schmerzen. Das schafft komplexe Versorgungsbedarfe, denen Chinas derzeitige medizinische Infrastruktur nur schwer gerecht wird.

Gravierender Mangel an Palliativversorgung

Trotz des klar erkennbaren und wachsenden Bedarfs ist die Palliativversorgung in China noch wenig entwickelt. Branchenberichten zufolge erhalten weniger als 3 Prozent der Patienten, die Palliativversorgung benötigen, tatsächlich entsprechende Leistungen. Diese Versorgungslücke geht auf mehrere systemische Defizite zurück, die sich über Jahrzehnte einer vorwiegend auf Heilung statt auf Linderung ausgerichteten medizinischen Entwicklung hinweg aufgebaut haben.

Die Palliativmedizin ist auf dem chinesischen Festland noch nicht als voll etablierte medizinische Fachrichtung anerkannt. Deshalb fehlen systematische inländische Ausbildungswege. Qin Yuan, Leiterin der Abteilung für Palliativmedizin am Beijing Haidian Hospital, hat diese Entwicklung aus nächster Nähe verfolgt. „Im Laufe der Zeit ist uns sehr deutlich geworden, dass wir uns weiter professionalisieren und Patienten wirklich besser helfen müssen“, erklärte sie. Zugleich sei es schwierig, das Fachgebiet weiterzuentwickeln, solange es keinen offiziellen Facharztstatus gebe.

Die Ausbildungslücken ziehen sich durch das gesamte Medizinstudium. Eine Erhebung unter 201 Ärzten aus dem Jahr 2015 ergab, dass 66 Prozent die Dosierungsrichtlinien für Morphin nicht vollständig verstanden. Dies trägt dazu bei, dass opioidhaltige Schmerzmittel nur in äußerst geringen Mengen verbraucht werden, obwohl sie weltweit die am häufigsten eingesetzten Schmerzmittel in der Palliativversorgung sind. Auch die Kommunikationsfähigkeiten im Umgang mit der Versorgung am Lebensende sind unzureichend entwickelt: Die medizinische Ausbildung konzentrierte sich traditionell auf die Behandlung körperlicher Erkrankungen mit dem Ziel der Heilung und nicht auf eine ganzheitliche Betreuung unheilbar kranker Menschen.

Einrichtungen, die auf eine spezialisierte Versorgung ausgerichtet sind, gibt es nur wenige. Von Chinas einer Million registrierter medizinischer Einrichtungen dürfen nur rund 36.000 Schmerzmittel verschreiben, und weniger als 18.000 führen intravenöse Schmerzmittel. Landesweit haben weniger als 5.000 Einrichtungen eine eigene Abteilung für Palliativversorgung. Auf der Palliativstation des renommierten Beijing Tsinghua Changgung Hospital gibt es gerade einmal acht Betten. Das zeigt, wie stark die Kapazitäten des gesamten Systems begrenzt sind.

Kulturelle Hürden und das Schweigen über den Tod

Neben den Lücken in der Infrastruktur erschweren tief verwurzelte kulturelle Traditionen den Ausbau der Palliativversorgung. In der chinesischen Gesellschaft gilt es weitgehend als Tabu, über den Tod zu sprechen. Das führt zu emotionalem Widerstand gegen Hospizangebote, die viele Familien mit dem Aufgeben der Hoffnung verbinden. Traditionelle Vorstellungen betonen die Pflicht der Familie, jede mögliche Behandlung auszuschöpfen. Das spiegelt sich in der Redensart wider, es sei „besser, elend weiterzuleben, als einen guten Tod zu sterben“. Diese Haltung führt oft zu aggressiven medizinischen Eingriffen bei unheilbar kranken Patienten, darunter die Verlegung auf Intensivstationen, wo sie an Schläuche und Maschinen angeschlossen bleiben, um ihr Leben möglichst lange zu verlängern.

Lu Guijun, Leiter der Schmerztherapie am Beijing Tsinghua Changgung Hospital, setzt sich mit seiner 27-jährigen Erfahrung in der Palliativversorgung dafür ein, diese Vorstellungen zu verändern. „Wir können nicht bestimmen, wann das Leben beginnt, aber wir können entscheiden, wie wir über den Tod denken“, sagte er. Seit 2019 wurden auf seiner Station mehr als 300 Patienten betreut. Sie half ihnen, letzte Wünsche zu erfüllen, die von persönlichen Fotoausstellungen bis zu Abschiedsfesten und den letzten Schlucken ihrer Lieblingsgetränke reichten. „Menschen am Lebensende brauchen mehr als nur Medikamente“, betonte Lu. „Sie brauchen ein ruhiges, authentisches und von Liebe erfülltes Leben.“

Ungewöhnliche Initiativen sollen dazu beitragen, Gespräche über die Sterblichkeit zu normalisieren. Kunstausstellungen wie „Bringing Death Back to Life“ im MACA Art Center in Peking haben Tausende Besucher dazu gebracht, sich anhand von Installationen, Gemälden und interaktiven Exponaten mit Fragen des Lebensendes auseinanderzusetzen. Ein Exponat zeigte „Erinnerungsbären“, die aus der Kleidung verstorbener Angehöriger gefertigt waren. Ein anderes simulierte die Geräusche eines Beatmungsgeräts auf einer Intensivstation und veranschaulichte, wie die moderne Medizin sterbende Patienten häufig von menschlicher Nähe isoliert. Diese kulturellen Impulse spiegeln ein gesellschaftliches Erwachen wider. Jing Jun, Soziologieprofessor an der Tsinghua-Universität, sieht darin einen notwendigen Wandel: „Wenn jede Familie vor der Frage steht, wie sie ältere Angehörige pflegt und das Lebensende gestaltet, wird ein würdiger Abschied zum Luxus. Das ist kein gutes Zeichen. Es zeigt, dass es uns an Aufklärung über den Tod fehlt.“

Politischer Wandel und Modellprojekte

Die chinesische Regierung hat erkannt, wie dringend eine Hospizversorgung aufgebaut werden muss, und in den vergangenen acht Jahren systematische Reformen eingeleitet. 2017 veröffentlichte die Nationale Gesundheitskommission grundlegende Dokumente mit Mindeststandards, Verwaltungsvorschriften und Leitlinien für Hospizzentren. Im selben Jahr wurden fünf Städte beziehungsweise Stadtbezirke, darunter der Pekinger Bezirk Haidian und der Shanghaier Bezirk Putuo, als nationale Modellstandorte ausgewählt, um Versorgungsmodelle zu entwickeln, die landesweit übernommen werden könnten.

Diese Modellprojekte wurden deutlich ausgeweitet. Bis 2023 erstreckte sich die Initiative auf 185 Städte und Bezirke in mehreren Provinzen. Gefördert wurden verschiedene Versorgungsmodelle, darunter Angebote in Krankenhäusern, Gemeinden und im häuslichen Umfeld. Die Stadtregierung von Peking hat konkrete Ziele festgelegt: Bis 2025 soll jeder Bezirk mindestens ein Hospizzentrum mit mindestens 50 Betten vorhalten. Insgesamt sind stadtweit 1.800 Betten vorgesehen.

Auch die rechtlichen Rahmenbedingungen entwickeln sich weiter, um die Selbstbestimmung von Patienten zu stärken. 2022 verabschiedete Shenzhen als erste chinesische Stadt ein Gesetz, das unheilbar kranken Patienten erlaubt, übermäßige lebensverlängernde Behandlungen abzulehnen, und ausdrücklich das Recht auf einen würdigen Tod anerkennt. Die Vorschriften verpflichten medizinische Einrichtungen, Patientenverfügungen zu Wiederbelebungsmaßnahmen, lebenserhaltenden Geräten und Behandlungen der Grunderkrankung am Lebensende zu respektieren. Dieser gesetzgeberische Meilenstein bedeutet eine deutliche Abkehr von der traditionellen Entscheidungsfindung, bei der die Familie im Mittelpunkt steht, und hin zu individuellen Patientenrechten.

Auch spezielle Angebote für besonders schutzbedürftige Gruppen sind entstanden. Die 2017 am Beijing Children's Hospital gestartete Kinderhospizinitiative „Daisy Home“ richtete die erste Hospizstation des Landes für Kinder in familienähnlicher Umgebung ein. In Zusammenarbeit mit Einrichtungen in mehreren Provinzen hat das Programm bisher 900 Kinder in ihren letzten Lebensmomenten begleitet. Dabei erhalten sie multidisziplinäre Unterstützung durch medizinisches Fachpersonal, Sozialarbeiter, Psychologen, Musiktherapeuten und Freiwillige.

Internationale Zusammenarbeit und Wissenstransfer

Da die eigenen Kapazitäten den Bedarf kaum decken, setzt China zunehmend auf internationale Partnerschaften, um die fachliche Entwicklung zu beschleunigen. Anfang des Monats begann eine bedeutende Kooperation zwischen dem Beijing Haidian Hospital, dem Tan Tock Seng Hospital (TTSH) in Singapur und der gemeinnützigen Lien Foundation. Im Rahmen der Initiative Lien Collaborative for Palliative Care sollen innerhalb von drei Jahren mehr als 1.000 chinesische Fachkräfte aus dem Gesundheitswesen an mindestens 18 medizinischen Einrichtungen geschult werden.

Der Lehrplan umfasst Symptomkontrolle, Behandlungsmethoden und Kommunikationsfähigkeiten. Die Schulungen finden im Rahmen von Austauschaufenthalten vor Ort und Online-Workshops statt. Neo Han Yee, Leiter der Palliativmedizin am TTSH, erläuterte den kooperativen Ansatz: „Sie verstehen unsere Erfahrungen als eine Plattform, auf der sie lernen können, welche regionalen Standards es gibt und wie wir in Singapur Palliativversorgung praktizieren. Anschließend übernehmen sie, was für sie passt, und stimmen es auf ihren kulturellen Kontext, ihre Gesetze, ethischen Grundsätze und Finanzierungsstrukturen ab.“

Auch andere internationale Wissenstransferprogramme haben sich im Land etabliert. Die Beijing Advance Care Planning Association führte das Programm Quality End of Life Care for All ein, das vom britischen St. Christopher's Hospice entwickelt wurde und landesweit bereits zehnmal stattgefunden hat. Project HOPE hat in Zusammenarbeit mit dem Hubei Provincial Nursing Quality Control Center seit 2017 nach dem Train-the-Trainer-Prinzip 181 Ausbilder geschult. Diese erreichten anschließend über Fortbildungen durch Kollegen mehr als 18.000 Beschäftigte im Gesundheitswesen.

Auch die Bildungsangebote im Inland entwickeln sich weiter. Hospizversorgung wurde in die landesweiten Lehrbücher für Pflegestudiengänge aufgenommen, und derzeit bieten drei Universitäten Masterstudiengänge mit Schwerpunkt Hospiz- und Palliativversorgung an. Der Chinesische Pflegeverband hat 1.443 Pflegekräfte zertifiziert. Die Spezialausbildung umfasst vier Wochen Unterricht und vier Wochen praktische Tätigkeit.

Wirtschaftliche Folgen und ausländische Investitionen

Der demografische Wandel hat tiefgreifende wirtschaftliche Folgen, die über das Gesundheitswesen hinausgehen und die Tragfähigkeit der Staatsfinanzen berühren. Nach Prognosen des Internationalen Währungsfonds könnten die öffentlichen Rentenausgaben von rund 5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts 2024 auf mehr als 15 Prozent bis 2050 steigen, wenn die geltenden Rentenregeln unverändert bleiben. Das Wirtschaftswachstum könnte sich jährlich um etwa zwei Prozentpunkte verlangsamen, wenn die Erwerbsbevölkerung schrumpft. Zugleich könnte die nationale Sparquote sinken, wenn Rentner ihre Ersparnisse aufbrauchen.

Die Rentenreform von 2024, mit der das Renteneintrittsalter für Männer schrittweise auf 63 Jahre angehoben und auch für Frauen erhöht wird, sorgt für eine teilweise Entlastung. Der IWF schätzt, dass die Reform das jährliche BIP-Wachstum um 0,2 Prozentpunkte steigern und die Rentenausgaben bis 2050 auf 11,9 Prozent des BIP senken wird. Ohne die Reform lägen sie demnach bei 15,3 Prozent. Verantwortliche räumen jedoch ein, dass weitere Maßnahmen nötig sein werden, darunter eine zusätzliche Anhebung des Renteneintrittsalters und Anpassungen der Leistungsformeln an die steigende Lebenserwartung, um die langfristige Stabilität zu sichern.

Trotz dieser Belastungen für die Staatsfinanzen eröffnet die wachsende Silver Economy erhebliche Investitionsmöglichkeiten. Chinas Gesundheitsausgaben pro Kopf lagen 2024 bei rund 2.500 Yuan (365 US-Dollar) und damit deutlich unter den fast 6.000 US-Dollar in den OECD-Ländern. Diese Differenz zeigt, dass es bei medizinischen Dienstleistungen, Pflegeeinrichtungen für ältere Menschen und spezialisierten Versorgungsbereichen noch erhebliches Wachstumspotenzial gibt. Chinesische Vertreter haben signalisiert, dass ausländische Investitionen im Gesundheitswesen willkommen sind, insbesondere in den Bereichen Altenpflege, Rehabilitation und spezialisierte medizinische Versorgung. Die Politik erkennt den „explosiven Anstieg“ des demografisch bedingten Bedarfs an.

Liu Baocheng, Direktor des Zentrums für internationale Wirtschaftsethik an der University of International Business and Economics in Peking, brachte das Ausmaß der Chancen auf den Punkt: „Von Seniorenheimen bis zum Grab gibt es ein großes Potenzial, das noch stärker erschlossen werden muss.“ Während sich Delegierte zu den jährlichen politischen Tagungen der Zwei Sitzungen versammeln, zählt die Entwicklung des Gesundheitssektors neben Reformen in den Bereichen Telekommunikation und Bildung zu den wichtigen politischen Prioritäten.

Auf dem Weg in eine würdevolle Zukunft

Das Zusammentreffen von rascher Alterung, einer wachsenden Belastung durch chronische Krankheiten und kulturellem Wandel zwingt China dazu, seinen Umgang mit Tod und Sterben neu zu denken. Beschäftigte im Gesundheitswesen, Politiker und Kulturschaffende wollen die Wahrnehmung verändern: Palliativversorgung soll nicht länger als Aufgeben gelten, sondern als mitfühlende Begleitung zu einem würdevollen Lebensende. „In der Palliativversorgung geht es nicht darum, Patienten aufzugeben“, erklärte Chen Yan, Arzt in der Abteilung für Palliativversorgung des Fuzhou First Hospital. „Es geht darum, Lebensdauer und Lebensqualität in Einklang zu bringen. Im Mittelpunkt steht der Patient, mit seinen Wünschen und Bedürfnissen.“

In China sterben jedes Jahr mehr als zehn Millionen Menschen. Rund zwei Drittel von ihnen könnten auf Palliativversorgung angewiesen sein. Die Versorgungslücke bleibt jedoch enorm. Dennoch zeichnet sich ein Wandel ab. Von neuen Gesetzen in Shenzhen über Kunstausstellungen in Peking und Schulungspartnerschaften mit Singapur bis zu Modellprojekten in Gemeinden entstehen die Grundlagen für ein umfassendes Palliativversorgungssystem. Ob diese Bemühungen schnell genug ausgeweitet werden können, um in den kommenden zehn Jahren Hunderte Millionen alternder Bürger zu versorgen, wird nicht nur über die Ergebnisse des Gesundheitswesens entscheiden, sondern auch darüber, wie das letzte Lebenskapitel eines bedeutenden Teils der Menschheit aussieht.

Die wichtigsten Punkte

• Menschen ab 60 Jahren machen inzwischen 23 Prozent der chinesischen Bevölkerung aus. Bis 2035 dürfte ihr Anteil auf 30 Prozent steigen, also auf mehr als 400 Millionen Menschen.
• In China erhalten derzeit weniger als 3 Prozent der Menschen, die Palliativversorgung benötigen, entsprechende Leistungen. Weniger als 5.000 medizinische Einrichtungen haben eine eigene Abteilung für Palliativversorgung.
• Die Palliativversorgung ist in China noch nicht als voll etablierte medizinische Fachrichtung anerkannt. Daher fehlen systematische Ausbildungswege und Möglichkeiten zur beruflichen Zertifizierung.
• Shenzhen verabschiedete 2022 als erste chinesische Stadt ein Gesetz, das unheilbar kranken Patienten erlaubt, übermäßige lebensverlängernde Behandlungen abzulehnen.
• Internationale Kooperationen, darunter eine dreijährige Partnerschaft mit dem Tan Tock Seng Hospital in Singapur, sollen mehr als 1.000 chinesische Fachkräfte im Gesundheitswesen in Palliativversorgung schulen.
• Ohne Reformen könnten die Rentenausgaben bis 2050 von 5 Prozent auf mehr als 15 Prozent des BIP steigen. Das Wirtschaftswachstum könnte sich jährlich um rund zwei Prozentpunkte verlangsamen.
• Kunstausstellungen und Initiativen zur Aufklärung über den Tod stellen sich den kulturellen Tabus entgegen, die Gespräche über Sterblichkeit und Versorgung am Lebensende erschweren.